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消化系统的重症诊治 云南省第一人民医院急诊ICU 徐盈 目的要求 1.胃肠功能衰竭的病因 2腹腔高压【ACSS】概念和监测。分级 重症胰腺炎的诊治 急性肝功能的衰竭【肝脏本身的原因和全身的影响】 5相关技术 A.肝脏功能监测的指标 B.胃肠张力计的监测及应用 一、重症患者的胃肠道问题和胃肠功能障碍 重症患者的救治通常面临多系统器官的诸多问题，重症医学发展到今天，我们对呼吸循环以及肾替代治疗等都有较成熟的方案。然而胃肠道问题开始困扰着ICU医务工作者，包括； 腹胀、腹泻、便秘、应激性溃疡、无结石性胆囊炎和肠源性感染等……渐渐开始进入ICU医生的视野，基于对MODS的认识，ICU学者往往喜欢把这一组的重症患者胃肠问题统称之为“胃肠功能障碍”，并把它当做MODS的一部分。 1. 流行病学资料 国外： 法国：几乎每例重症患者都存在不同程度的 腹胀、肠鸣音减弱或大便困难，约2/3的 ICU患者发生胃肠动力障碍，40%的ICU 表现为腹泻或对肠内营养不耐受；16%的 患者表现为便秘。 1. 流行病学资料 国内： 中国：李维勤教授通过对2006年8月到2008年2月为期18个月的时间，同期，连续地记录了包括外科ICU共502名重症患者胃肠功能障碍临床表现的数据库。结果如右表所示： 2. 重症患者胃肠功能障碍与病情严重度的关系 相关研究结果表明，重症患者的胃肠功能的评分与病情严重度成明显正相关，胃肠功能的评分与ICU滯留时间和住院时间也一样呈明显相关性，胃肠功能评分较高者，其ICU滯留时间和住院时间也显著延长。重症患者的胃肠功能障碍与患者预后息息相关，重症患者死亡率随胃肠功能障碍程度加重而升高，在重度胃肠功能障碍患者中，其死亡率高达42.8%。 二、肠功能衰竭和胃肠功能障碍的定义和诊断分级标准 肠衰竭： 迄今没有明确的定义，也没有明确可以监测的参数。 黎介寿（2004年）认为：胃肠功能障碍的概念比肠衰竭的概念更准确，应包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收障碍和动力障碍三方面。 二、肠功能衰竭和胃肠功能障碍的定义和诊断分级标准 目前对于重症患者的 肠功能障碍评分有很 多标准，但均未被广泛应用 李维勤教授研究组胃肠功能评分方法： 李维勤教授研究组胃肠功能评分方法 肠功能障碍的临床表现类型 1. 消化吸收障碍 表现为腹泻或者对肠内营养不耐受 2. 肠道动力障碍 表现为腹胀、肠鸣音减弱或者大便不通 3. 肠黏膜屏障损伤 表现为肠道细菌、内毒素移位，肠源性感染 4. 应激性溃疡 指机体在严重创伤、重症疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变而活。 重症患者除上述4种类型之外，上有其他临床表现：肠微生态紊乱、胃肠应激紊乱和谷氨酰胺代谢紊乱等。 胃肠功能紊乱的预防和治疗 治疗原则： 积极治疗原发病，调整内环境的稳定性，改善组织血供与氧供 肠内营养 黏膜上皮特殊营养物 对症处理 胃肠功能紊乱的预防和治疗 黏膜上皮特殊营养物 谷氨酰胺 膳食纤维 生长激素和胰岛素样生长因子-1 应激性溃疡 定义： 又称急性胃粘膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎，国外也称“应激相关性黏膜病” 指在严重创伤，全身感染，大面积烧伤，休克，多器官功能衰竭等严重应激反应情况下，胃粘膜出现急性炎症、糜烂或者快养，主要表现为消化道大出血或者穿孔。 应激性溃疡 应激性溃疡临床表现： 最常见的表现为出血。表现为呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡样”液体，便血或者黑便，起初黏膜病变浅而少，继而引起血流动力学的改变。出血一般发生在应激后5-10天，出血时不伴疼痛。 应激性溃疡的诊断 有应激史、在原发病后两周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，应激性溃疡的诊断即可成立。 应激性溃疡的预防 应激性溃疡的预防 积极的预防措施包括：积极处理原发病，消除应激源；维持组织的灌注和氧供，防治组织低氧。 抗感染，抗休克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要脏器功能。 应激性溃疡的预防 应激性溃疡的药物预防 抑酸药： 抗酸药：氢氧化铝、里碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管注入，使PH≥4. 黏膜保护剂；硫糖铝、前列腺素E。 此外，积极的支持疗法，尽早恢复肠内营养也是预防应激性溃疡的重要措施。 应激性溃疡并消化道出血的治疗 1，立即输血补液，维持正常的血液循环。 2，迅速提高胃内PH，使之≥6，以促进血小板集聚和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。 推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂 80mg，以后40mg，Q8H维持） H2阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg）西咪替丁（800mg）静滴，每日两次。 胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝），使PH值在6以上。 条件允许，也可考虑使用生长抑素类药物。 应激