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2009年“医疗质量万里行”活动 医疗核心制度检查说明 《2009年“医疗质量万里行”活动检查表》 (一)依法执业,巩固并持续改进基础医疗和护理质量,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度以及病人安全目标,规范医疗机构相关科室建设,实施院务公开,保证医疗服务的安全性和有效性(300分) 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。(100分) 1.1 核心制度知晓情况(20分) 检查方法及内容 地点:手术科室、非手术科室各2个病房 对象:病房负责人、主治医师和住院医师各1人 内容:依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查 每人至少考核2项核心制度,了解掌握情况 扣分标准 核心制度1项不了解或基本不掌握,每人扣2分 掌握不全面或有明显缺陷每人扣1分 1.3查房制度(10分) 检查方法及内容 地点:手术科室、非手术科室各2个病房 对象:每个病房抽查运行病历2份 (手术科室抽查术后病历、非手 术科室抽查住院10天左右病历),共查8份运行病历 内容:查看三级查房落实情况 扣分标准 入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣1分 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录,与住院医师首次病程记录内容相同的,每份扣1分 主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,每份扣1分 1.5 危重患者抢救制度(10分) 检查方法及内容 地点:放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室 对象:文档、设备、药品 内容:危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况 扣分标准 无危重患者抢救预案的,每科室扣3分 无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的,每科扣1分 无抢救药品或抢救药品已过期的,每科扣1分 1.6 会诊制度(10分) 检查方法与内容 地点:常规会诊在手术科室、非手术科室各2个病房 急会诊随机选择检查地点 对象:3名会诊医师、每病房2份运行病历 内容:模拟内、外、妇急会诊,检查会诊医师是否在10分钟内到场。 了解常规会诊执行情况 扣分标准 急会诊未在10分钟内到场的,每例扣2分 常规会诊未在48小时内完成的,每次扣2分 会诊医师为总住院医师以下资质的,每次扣1分 会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每次扣1分 1.7术前讨论制度(10分) 检查方法和内容 地点:手术科室2个病房 对象:每病房中等难度以上手术的运行病历各2份 内容:术前讨论制度执行情况 扣分标准 中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的,每次扣2分 术前讨论记录不规范(无手术适应症或适应症描述无针对性,无手术风险评估或对风险估计不足,无手术意外或并发症、合并症处理预案,无医师签名),每次扣1分 1.8 死亡病例讨论制度(10分) 检查方法和内容 地点:重症监护病房1个 手术科室、非手术科室各2个病房 对象:病房的死亡病例讨论记录本 术后或住院一周以上的死亡病历4份 内容:死亡病例讨论制度执行情况 扣分标准 病房无死亡病例讨论记录本的,每病房扣3分 未在患者死亡后一周内讨论的,每例扣3分 讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每次扣1分 1.9交接班制度(10分) 检查方法和内容 地点:参加1个病房的早交班 手术科室、非手术科室各2个病房 对象:交接班记录本、运行病历等相关记录 内容:交接班制度执行情况 扣分标准 早交班无上级医师参加的,扣2分 早交接班内容简单、重点不突出的,扣1分 夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣1分 无交接班记录本的,每病房扣2分 交接班记录项目填写不全的,每病房扣1-2分 检查地点一览表 注意事项 1.尽量选取对医院具有代表性的科室进行检查 工作量大、人员多、技术实力强的科室 如:基外、骨科、心内、呼吸 相对规模小、人员少 如:心外、血液、感染、免疫 注意事项 2.因参加早交班,注意要提前到医院 在选择早交班科室时,尽量选取危重病人多、手术病人多的科室 如ICU、CCU、普外、神外、心内 注意事项 3.扣分累计不得超过各项权重 如会诊制度检查发现的问题,扣分不得超过10分 4.掌握标准,确保检查质量 按标准要求进行检查,详细记录扣分依据 5.特殊情况,酌情处理 发现标准未列举的其它问题时,请详细记录并酌情扣分 谢谢! * * * 100分 查8项核心制度 10分 交接班制度 1.9 10分 死亡病例讨论制度 1.8 10分 术前讨论制度 1.7 10分 会诊制度 1.6 10分 危重患者抢救制度 1.5 10分 疑难病例讨论
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