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医师资格实践技能考试培训 台州市中心医院医务处 于进 2005.06 病史采集评分标准（总分15分） 初步诊断：仅供考官参考，不计分 问诊内容：13分 现病史：10分 其它有关病史：3分 问诊技巧：2分 简要病史：女性，56岁，持续性上腹痛2天，加重伴恶心、呕吐4小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：10分钟 问诊内容（13分） 一、现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）发病诱因 （2）症状的部位、性质、程度 （3）主症引起的伴发症状 （4）伴随症状 （5）一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重 2、诊疗经过（2分） （1）是否到医院就诊?作过哪些检查？ （2）治疗用药情况 二、问诊技巧（2分） （1）条理性强，能抓住重点（1分） （2）能够围绕病情询问（1分） 试题一 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：10分钟 简要病史女性，56岁，持续性上腹痛2天，加重伴恶心、呕吐4小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胰腺炎 评分要求：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因，是否进食油腻食物及饮酒，有无服用激素或其他药物（2分） ②腹痛的部位、性质及程度，与进食的关系，有无放散，呕吐物的内容及量，缓解因素（3分） ③伴随症状：发热、寒战、皮肤巩膜黄染、尿黄；反酸、烧心、呕血、胸憋、胸痛、咳嗽、左肩背部痛（2分） ④一般情况 饮食、睡眠、二便（1分） 2、诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？作过哪些检查？（1分） ②治疗用药情况？（1分） （二）其他有关病史（3分） 1、是否有药物、食物过敏史（1分） 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃肠道疾病史，有无心、肺疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点（1分） （二）能够围绕病情询问（1分） 试题二 简要病史：男性，25岁，呕血8小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题上。 时间：10分钟 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：上消化道出血 评分要点（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因，如饮酒、剧烈呕吐、刺激性食物、异物、药物（2分） ②呕血特点：性状（鲜红？暗红？咖啡色？含凝血块？有无食物？），呕血量、次数，是否伴有黑便，黑便的量（2分） ③失血引起血液动力学改变症状：头晕、心悸、出汗、口渴、尿少（2分） ④伴随症状：腹痛、呕吐、反酸、烧心、消瘦、腹胀、水肿、发热（1分） ⑤一般症状：精神状况、尿量、颜色（1分） 2、诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？作过哪些检查？（1分） ②治疗用药情况？（1分） （二）相关病史（3分） 1、是否有药物过敏史（1分） 2、与该病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无肺结核史、有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家庭史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点（1分） （二）能够围绕病情询问（1分） 试题三 简要病史：男性，54岁，咳嗽、痰中带血2个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：10分钟 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管肺癌 评分要求：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （助理医师答出其中3项得8分） ①发病诱因：有无劳累、受凉、上感史（1分） ②咳嗽的性质和程序（刺激性干咳），咳嗽发生的时间，有无咳痰（2分） ③咯血的颜色、量（2分） ④伴随症状：有无呼吸困难、胸痛，有无发热、乏力、盗汗，有无其他部位的出血（2分） ⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化（1分） 2、诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？作过哪些检查？（1分） ②治疗用药情况（1分） （二）相关病史（3分） 1、是否有药物过敏史（1分） 2、与该病有关