2012年ESC心衰诊疗指南新视点.ppt

贵阳医学院内科学教研室心血管科 2012年ESC心衰诊疗指南新视点 贵阳医学院 附属医院 方颖 一、基本理念 定义和诊断标准 ①射血分数降低的心衰或收缩性心衰： A.典型心衰症状， B.典型心衰体征， C.左室射血分数(LVEF)40％； 定义和诊断标准 ②射血分数保存的心衰或舒张性心衰： A.典型心衰症状， B.典型心衰体征， C.LVEF正常或仅轻度降低，且左室未扩大， D.存在相关结构性心脏病和(或)舒张性心功能障碍。 肯定了LVEF和NYHA分级 LVEF具有预测患者预后的价值，是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一，也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一。 肯定了LVEF和NYHA分级 NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰， 分析症状和病情严重程度间的关系  对疑似心衰患者提出评估建议 除通常的病史、症状和体检外，常规检查： 超声心动图 I2导联心电图 血生化 血常规 BNP／NT-proBNP 胸部X线 对疑似心衰患者提出评估建议 选择性检查： 磁共振成像 冠脉造影 左/右心导管检查 心肌灌注/缺血影像检查 运动试验 二、治疗新推荐 推荐用于所有心功能Ⅱ—Ⅳ级患者，获益证据确凿的药物包括： 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)、 β受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 (均为I／A)。 二、治疗新推荐 推荐用于所有心功能Ⅱ～Ⅳ级患者，但获益证据稍欠的药物包括： ARB(I／A)、 伊伐布雷定用以降低心衰再住院 率(Ⅱa／B)，或替代用于不能耐受 β受体阻滞剂的患者(Ⅱb／C)。 二、治疗新推荐 可考虑： 地高辛(Ⅱb／B)、 肼苯达嗪和硝酸酯类联用(Ⅱb／B)、 长链ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFA，Ⅱb／B)。 三、伴其他疾病的处理 有症状心衰伴稳定性心绞痛 ①首先考虑β受体阻滞剂； ②仍有心绞痛可加用伊伐布雷定(1／A)或硝酸酯类(I／A)、氨氯地平(I／A)、尼可地尔{Ⅱb／C)； ③两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉血运重建，或加用第3种药(可在上述药物中选择)； ④不推荐尼可地尔、硝酸酯类联用。 有症状心衰\左室功能障碍伴高血压 在ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂3种药(均为I／A)中先选择1—2种应用，血压仍未控制者，可依序加噻嗪类利尿剂(1／C)、氨氯地平(或)非洛地平(Ⅱa／B)、肼苯达嗪(1／A)。 四、主要更新： 盐皮质激素受体拮抗剂(MRA) 适应症扩大 ACEI长期治疗中，循环和组织中的醛固酮经历一段时间短暂降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平，这种现象称醛固酮逃逸。 研究发现，尽管联合应用了AGEI和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，也不能完全长期抑制醛固酮的产生，且醛固酮逃逸现象比较普遍。 新指南建议 MRA适用于已接受ACEI／ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状(NYHAII-VI级)、EF35％的所有心力衰竭患者(I类推荐，A级证据)。 新指南建议 起始剂量为 螺内酯25mg／d 或依普利酮25mg／d， 靶剂量为 螺内酯25—50mg／d 或依普利酮50mg／d。  伊伐布雷定 作为窦房结If通道的阻滞剂可减慢窦性心率 新适应症 SHIFT研究 SHIFT研究 SHIFT研究 新指南建议 心功能NYHAII-V级、 EF≤35％的心衰患者 在充分的β阻滞剂、ACEI／ARB、MRA治疗 的基础上，心衰症状持续存在，心率70次／ 分，建议加用伊伐布雷定(IIa类推荐，B级证据)， 以减少心衰再住院风险。 但上述患者不能耐受β受体阻滞剂治疗者，以伊 伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定(IIb类推荐 证据水平C)。 伊伐布雷定 用法： 5.0-7.5㎎，每天两次 对窦房结有选择性作用，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无作用 不影响性欲、不引起支气管收缩或痉挛，无反跳现象。 心脏再同步化治疗(CRT)适应症扩展 新指南建议 I类推荐，A级证据： 预期生存期1年以上 EF≤30％ QRS≥120 ms ECG表现为左束支传导阻滞 (LBBB)的窦性节律的心衰患者， 应该接受CRT治疗，不需考虑临 床症状轻重。 新指南建议 IIa类推荐，A级证据： 窦性心率 QRS≥150ms(不考虑QRS图形) EF≤30％ 预期生存1年 新指南建议 目前尚无右束支传导阻滞(RBBB)、室内传导阻滞及心房颤动—节律的患者CRT获益的证据。 但收缩功能降低的心衰患者如需植入常规起搏器者，即使未达到CRT的指征，因考虑到常规起搏器不利于心室同步化收缩，植入CRT可能有益，但尚有待证实。 冠状动脉血运