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附件3
广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）验收申请表
单位 医院等级： 医院类别： 院长姓名： 医院验收负责人姓名： 联系电话： 供应室人数： 其中护士： 护理员： （名） 消毒员： （名） 原证编号： 原发证机关： 原发证时间： 申请验收理由：新建□ 扩建□ 改建□ 床位数： 供应室面积： 医院意见
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县（区）级卫生行政部门意见
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市卫生行政部门意见
签名（盖章）
省卫生行政部门意见
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注：呈报此表时，需同时附上检查验收评分表一份。
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