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广东省医院管理评价实施细则（二、三级医院）（征求意见稿）1000分 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 一、医院管理 200分 （一）依法执业 （30分） 1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。 3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能相适宜的医疗服务。 5 5 5 检查相关资料： 1、医院应依据法律、法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。 2、提供进行法律、法规督促检查的记录文书与整改措施。 3、组织相关人员考核。 查阅医院管理的各项规章制度和岗位责任制。 重点：医疗机构管理条例、执业医师法、护士法、传染病防治法、首诊医师负责制、三级查房制度、输血管理制度、医院感染管理规范的相应制度和责任制。 检查各科室开展医疗服务项目及其相应的医疗服务能力（人员配备、设备等）（抽查3个科室） 1、医院无相应的制度、规范、规章等文件扣1分。 2、无组织培训扣1分。 3、无督促检查执行记录扣1分。 4、考核有1人不及格扣1分。 无各项规章制度和岗位责任制扣2分 缺一项扣1分。 有一个科室达不到要求扣2分。 广东省医院管理评价实施细则（二、三级医院） 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4、医院是否能够按照“医疗机构管理条例”的规定依法执行。是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业。严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5、医院执行《执业医师法》、《护士管理办法》等，执业卫生技术人员执业资格准入管理。 5 5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 核查各科室医务人员名单、学历、职称等了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。 查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。 抽查3-5个科室。 1、无执业许可证属非法行医，立即停业并补办手续。 2、医院提供服务的诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符者该科立即停业并限期补办手续。 3、发现非卫技人员从事诊疗活动应立即纠正。 1、2、3每缺一项不得分。 如发现有卫生技术人员无执业证，发现一个扣1 分，并责成该同志停业。 广东省医院管理评价实施细则（二、三级医院） 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （二）组织机构和管理。（25分） 6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。 1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。 5 4 医院有无针对性开展有关制度、规范、规章的教育活动。 现场考核。抽查5-10位医务人员，查职业地点、职业范围，了解是否以法行医、以法执业。 1、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。 2、提供医院职能科室情况，重点是主要管理质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室关系的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。 3、查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况 如未开展对职工法规教育扣2分。 有违法行医现象，发现1人扣2分。 1、无医院组织架构模式图扣1分；领导班子结构不合理，分工不明确扣 0.5分。 2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣1分。 3、无监督机构扣 分，督促不落实扣 1分。 4、无院务公开扣 0.5分。 5、无突发事件预案扣0.5分，有而不落实扣0.5分。 广东省医院管理评价实施细则（二、三级医院） 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。 3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。 4 4 1、查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。 2、了解院长目标责任制的实施情况。 3、查院领导工作日程安排，了解院长从事管理与原专业工作的情况。 4、了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。 查核院领导参加地级市、省卫生行政部门及其委托相关社团组织医院管理专业培训，相关卫生管理法律培训情况。每人每年不少于20个学时。 （查培训证书、学分证书） 1、无院长目标责任制扣1分。 2、任期目标责任制未突出质量、安全扣1分。 院长从事管理时间少于三分之一扣1 分。 院长不重视质量、安全。存在隐患扣 2分。 院领导未参加医院管理专业培训、相关卫生管理法律培训。发现1人扣2分。 广东省医院管理评价实施细则（二、三级医院） 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。 5、制定年度工作计划