护理病历书写综合答疑.docVIP

护理病历书写综合答疑 一、首次护理评估单： 1、凡不能直接在各栏目中填写的项目或需特别说明者，如无名氏、昏迷等，在评估单最后的其他栏内作说明。 ??2、如因特殊原因未能在4小时内收集完资料，应在“其他”栏内说明，以后不再补记。 ??3、营养评估只是一个直观的评价。 ??4、分娩时的疼痛也应进行疼痛评估。昏迷病人不做疼痛的评估。 ??5、造口病人的大便描述，如已训练规律如实记录次数；否则按无数次的特殊符号记录。 ?? 6、告知栏内的“疾病相关知识”必须要告知。 二、护理记录单： ??? 1、记录24小时出入水量7AM总结时，如液体未输完，量多记录在下一班，量少记录在当班。出入量中以克记量者直接计入ml数，如大便、米饭等。保留灌肠不计入入量。产后恶露不计入出量。 ?? 2、长期医嘱签名由医嘱录入者及医嘱执行者签名；临时医嘱谁执行谁签名。 ???3、病人自行外出时，除做相应记录外，需立即与病人取得联系，必要时向有关部门备案，并加强宣教工作。 ???4、“其他”项目栏可根据各专科特点选择填写，如PICC等。 ?? 5、护理记录的频次：病情稳定者3～7天记录1次，有病情变化时随时记录；重病人至少每班有记录，有病情变化时随时记录。 ?? 6、中医院暂使用原病历。 ???7、护理计划单：所有告病危的病人均须制定护理计划单，没有统一的格式，各专科自行根据病种制定。建议眉栏部分同一般病历要求，计划栏写明具体的护理措施、开始执行的时间、执行频次、修改或停止时间、制定者签名、护士长或经管组长签名。 ???8、记录24小时出入量时，小剂量用药，如为静脉用药必须要记，粉剂药物注明剂量单位（g 或mg），其他途径的小剂量药物可忽略不计。 ?? 9、妇产科的新生儿属正常新生儿，一般不做护理记录，如有特殊可在母亲的护理记录单上说明。 ??10、护理记录单（一）与（二）交替使用时，未用完的部分划斜线，页码续写。 11、遗漏了重要内容未记录时，在最靠近处补记，另起一行注明日期、时间、签。 ? 12、护理记录单上不需写检验的阳性结果。 ??三、儿科、新生儿科护理评估与记录： ???1、7岁以下患儿体温单上可不记录血压，5岁以下患儿不记录脉搏。 ?? 2、新生儿小便以ml记录，大便按次数记录。 ?? 3、新生儿记录入量，如为母乳喂养，记录次数，总结入量时在病情观察栏做说明。 ???4、年龄的记录：28天以内的以“天”为记录单位，必要时精确到“分”；满月后至7岁者，年龄记录应精确至“月”。 ??四、体温单： ? 1、使用呼吸机时，在体温单上记录呼吸机的参数。 ? 2、不能在体温单35～42度之间填写的任何项目，如病人未测量生命体重、体温或脉搏符号超出42或低于35、药物降温、手术灌肠等，均在病情观察栏内记录。 ? 3、药物降温不挂“灯笼”，在病情观察栏记录。物理降温后如体温不变则不在体温单上标记，而在病情观察栏内记录。 ??4、当体温超过40度时，在40～42之间的文字说明如入院、手术等可能与体温符号重叠，应以体温符号的记录为主，将文字整体向前移一格，如前面没有空格，可移至空格前。 ? 5、病人急诊手术后入院或入院即进行手术时，可分别记录为“手术.入院——×时×分”或“入院.手术——×时×分”。 ??6、凡因便秘而灌肠者用“E”描述，其他目的的灌肠只在体温单上记录大便次数，其余内容在病情观察栏记录。 ? 五、手术室与ICU护理记录 ? 1、手术护理记录单不填写血型。 ? 2、没有器械护士时，在“其他”栏内注明无器械护士，再由医生在其后签名。 ??3、清点手术器械不能写“××手术器械1套”，而应具体写明器械名称及数量。表格中未使用的器械栏可空格，不用划线。 ?? 六、其他： ??????? 1、交班报告是否取消由各医院自行规定，如取消应建立交班本。 ????????2、病人出院时发现姓名错误时，在医务办理变更手续，病历上不做修改。 ?