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临床伦理学 Clinical Ethics  翟晓梅 Ph.D 生命伦理学研究中心 中国医学科学院/北京协和医学院 当前医疗纠纷案件起因 因医疗作风提起诉讼者多 对医疗作风反映强烈，对医疗技术意见不多 （超过40% 抱怨缺乏同情心/责任感） 因损害“知情权”引起者多 不告知：医疗过程中，患者并不清楚医生的治疗方 案、做法、目的 告而不知：医护人员使用过于简单、过于专业化的语 言，令患者不知所云 不完全告知：不将某些药物/疗法中确系存在但概率 极低的严重不良反应告知患者 当前医疗纠纷案件起因 因侵犯“隐私权”起诉多 对身体特别是特殊部位的检查或治疗，异性医生？躲避无关人员的视线？ HIV检测结果泄密 总之：当前医疗纠纷案件起因： 因医患关系引发的纠纷远远大于 因技术原因引发的纠纷 上述案例所涉及的并不仅仅是纯粹的医疗技术问题，而且涉及医患关系中的伦理学问题。 科学 追求真理、建构关于自然的知识体系 事实判断 伦理学 追求善、建构关于价值的体系 价值判断 伦理学决策过程: 考虑特例/运用概念模型 信息收集/相关价值评价 分清适合的伦理学原则 确定所有相关的选择,做出决策 医学：为世人造福的人类活动 “学问渊博的职业，深深地扎根于许多不同的学科门类，并负有运用这些学科的知识来为人类造福的使命” －Walsh McDermot 医患关系的本质 医学最根本的存在理由是： 一个人在沮丧中和危急中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他 求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：两个“我”之间的关系 — 双方都是主体 案例4 苦妈妈为儿吸尿－－不该发生的故事 几年前冬天的一个中午，我上卫生间时见到一个衣着破旧的人坐在脏臭的水槽边，双手捂着会阴在呻吟，身边放着一根竹棍，询问中才发现他是一个盲人。他的痛苦与寒冷交织在一起，令人同情之心油然而生。我顾不上吃饭，更不顾他的脏臭，扶起他进了治疗室。病人述说姓赵，45岁，出生后3岁时因染上结膜炎致双目失明。从5岁开始，解小便就时通时不通，解不出时会阴就鼓起一鸡蛋大包块，痛苦难忍。母亲通过为他挤压会阴包块，小便才能慢慢从尿道流出。大约到了七岁时，有时挤压会阴，小便也不能从尿道流出。 儿子的痛苦，母亲急在心里，没有别的办法，母亲就一边挤一边用口吸，才将尿一口一口从尿道吸出来。就这样靠挤压、口吸排尿长达8年。由于家贫，他15岁时父母相继去世，长期的挤压和摩擦，使它的会阴更加肿胀，最后发生感染溃烂形成一漏口，尿液不断从漏口溢出。有时因漏孔太小，自行封闭，小便时需要挤破漏口尿液才能流出。他就这样靠挤压排尿，艰难地度过了40年之久。从5岁发病起，父母曾多次带着他看了不少医院，医生们都是看一眼会阴的包块，就认为是“不治之症”，开一些药让其回家，无一人给他仔细检查。父母死后，民政部门也多次送他到医院诊治，一些医生也只是让其脱了裤子看一下，认为是“癌症”，开些药劝其回家，仍未给予详细检查。病人说，都是因为自己脏臭，尿味特别重的原因。 听完病人的诉说，我在检查中发现他会阴部有一拳头大囊状包块，与阴囊融为一体，挤压时尿液从一小漏口内呈线状射出，囊内扪及大小不等的硬块并有摩擦音，提示是尿道憩室合并结石，我决定为他治疗。在麻醉下我顺势扩大漏口，大量的尿液和结石流了出来，共排除尿液300ml，大小结石多达1286颗，大的如蚕豆，小的如黄豆。通过手术切除多余的囊壁组织，插入尿管至膀胱，缝合尿道粘膜和切口，病人住院8天，拔除尿管，小便顺利排出，会阴未再出现肿块和漏尿，随访6年一切正常。 这是一例很常见而又不复杂的疾病，但患者遭受的痛苦经历确实难以想象，特别是为他吸尿的那位伟大母亲，使我终身难忘。回想起他被疾病痛苦折磨的40年，竟未遇到一个医生为他认真仔细检查一下。患者自身贫穷，病变部位特殊，个人卫生差，都不应成为不仔细检查的借口，主要是我们做医生的责任心不够，仅凭表面症状，以习惯思维认为属不治之症或癌症。其实，导致患者解不出小便的原因，是因为后尿道憩室内的结石阻塞尿道，从膀胱排入憩室内的尿液受阻潴留于憩室内，随着尿液的潴留增多，憩室便逐渐增大，结石增多。局部长期挤压，并与结石摩擦，引起局部感染溃烂形成尿漏。这样一个简单的疾病，使这个残疾人遭受了长达40年的极端痛苦折磨，我们真该深刻检讨一下：我们做医生的热心、爱心、关心、细心和同情心到哪里去了！ 四川眉山市第一人民医院外科教授 李