临床流行病学(4-2章).pptVIP

practice 南通大学流行病学教研室 蓝绍颖教授 第四章 正常与异常的研究 （一）确定正常与异常的诊断界限 1、狭义正常值：指正常人的解剖、生理、生化等各项指标数据的波动。这些数据不仅因人而异，即使同一个人，还会因机体内外环境的改变而改变，因而出现一个波动范围。 2、广义正常值：着眼于群体，应用于预防医疗实践。如制定不同年龄、性别的儿童某项发育指标的评价标准，以评价儿童发育水平；卫生学上制定食品、水、空气等卫生标准及有害物质的允许浓度，作为保护健康的安全界限。此含义超过了狭义正常值范围称之为广义正常值。 （二）临床测量值的分布 正常人群的身体结构和生理功能各项指标测量值的分布多数呈光滑的、单峰和近似正态分布，所以均数±2SD也近似95％。 正态分布（高斯分布）来自数学理论，仅反映随机变异，而临床测量，特别是个体间生物学现象，则受许多其他来源变异的影响，为了方便起见，常常把临床测量值假定为正态分布，也就是假定有68.3％的观察值处于±1SD范围以内；95.4％的观察值处于±2SD范围以内；99.7%的观察值处于±3SD范围以内。 正常与异常人群测量的频率分布类型（三种） （三）正常值范围的确定（p63） 1、统计学界限： ①正态分布法：均数±2标准差 ②对数正态分布法：将资料变量值转换成对数，使它接近正态分布，便可以计算几何均数，对数标准差，然后按正态分布法估计对数正态正常范围。 ③百分位数法：可以不考虑数据的分布问题。 如双测检验，则从第2.5百分位数到第97.7百分位数为正常范围。 如单测检验, 数值过小为不正常，则正常值限订在第5百分位数；如果数值过大为不正常，则正常值限订在第95百分位数。 2、从临床诊断或筛检实际出发来制定正常值：（p35） 3、从治疗实际出发制定正常值: 在临床上，一个诊断试验的测定值达到什么水平就需治疗，常根据人群调查中是否系危险因素来判断。 如：血清胆固醇水平（6.5mmol/L,发生冠心病的危险性就显著升高，需要治疗） 回顾医学史对高血压的治疗，舒张压在什么水平才算安全水平 60年代早期 舒张压 130mmHg(17.33Kpa) 60年代中期 舒张压 105mmHg(14Kpa) 70年代 舒张压 90mmHg(12Kpa) 4、其他： 临床症状为界限：尿酸水平7.0mg/100ml发生痛风的可能性很小；尿酸水平9.0mg/100ml几乎每人都发生痛风。因此异常值通常定在8～9mg/100ml。 预后为界限： （四）在确定正常值时应注意的问题（影响正常参考值的各种因素） 1、保证研究对象的同质性 ①分组：按地区、民族、性别、年龄等； ②严格体检：按要求排除特殊对象，如妊娠、月经期、有某种疾病等； ③制定不同情况下的标准：调查不同季节、不同时间的正常人确定常年适用的正常值范围，必要时检出不同情况下对通用标准的校正数； ④限定条件：如指定晨起空腹，禁止哪些食品，一日内某时间或某状态下进行检测； 注意选择对象的代表性：在相应的整体中采用随机抽样原则和方法来确定研究对象。 2、观察数量：一般要求观察数量超过100人 3、病人对照观察：在从临床诊断实际出发来制定正常值时，除有正常人的分布以外还需要了解疾病患者的该指标分布情况，病人观察的数量可以比正常人少但一般不要低于30人。 4、控制测量误差：注意正常值的变异，主要是生理变异和测量误差（仪器敏感度、试药的纯度、操作技术的熟练程度、标准的掌握等。 5、统计学处理：控制系统误差和随机误差；注意单侧检验或双侧检验；注意测量值的分布（正态、非正态、对数常态分布等） * 临床流行病学 第四章 1、两个独立分布 受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve） * * *