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一例吸入性肺炎患者的抗感染治疗合理性分析 病人资料 患 者：男 ，90岁 体 重：44 kg 血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min 住院时间：2014年12月3日～2014年12月19日 住院治疗共计16天 主 诉：咽痛2日，加重伴呼吸困难1日 个人史：否认烟、酒史 现病史： 因“咽痛2日，加重伴呼吸困难1日”于2014-11-22入耳鼻咽喉科。行局麻下气管切开术。术后患者出现气胸，行了胸腔闭式引流。患者复查胸片示肺部感染，治疗予“五水头孢唑林钠”等药物治疗后症状缓解不明显，转入呼吸科继续治疗。 既往史 曾行“脂溢性角化痣”切除。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进行。 否认药物过敏史 辅助检查 血常规：白细胞9.85×109/L， 中性粒细胞百分数88.4% 肝功能正常 胸片示两肺纹理增多，双肺见多发斑片状模糊影，提示双肺感染。 体温：37.5℃ 入院诊断： 1.吸入性肺炎 2.右侧自发性气胸 3.喉梗阻气管切开术后 4.声带麻痹 抗感染治疗方案： 治疗药物 给药途径 频次 时间 备注 莫西沙星注射液 20ml ivgtt QD 2014/12/3-2014/12/10 （治疗7天） 咳嗽，白痰，NEU%：88.4% WBC：9.85×109/L T37.5℃ 入院第3天WBC 6.21×109/L，NEU%：81.5%，C-反应蛋36.5mg/L 亚胺培南西司他丁钠 1g ivgtt bid 2014/12/11-2014/12/17 （治疗7天） 黄痰，WBC：9.81×109/L NEU%：86.2% T38.3℃ C-反应蛋72.9mg/L 莫西沙星片 po qd 2014/12/18-2014/12/19 T36.5℃ ，WBC6.32×109/L NEU%：61.7% C-反应蛋14mg/L 入院第3天（12.6） 患者仍咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰液较之前减少。 体温：36.6 ℃ 痰涂片示：查见少量革兰阴性杆菌、查见中等量革兰阳性球菌； 血常规示：白细胞6.21×109/L，中性粒细胞百分数81.5%，C-反应蛋36.5mg/L。 入院第7天（12.10） 患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。 体温：38.3℃ 血常规示：白细胞9.81×109/L、中性粒细胞百分数86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。 胸片示：双肺见多发斑片状模糊影。与2014-12-3片比较无明显变化。 用药方案调整：停用盐酸莫西沙星注射液 改为注射用亚胺培南西司他丁钠 同时给予安置胃管。 入院第15天（12.17） 咳嗽明显好转，咳少量白色粘液痰。体温：36.5 ℃ 血常规示：白细胞6.32×109/L 中性粒细胞百分数61.7%、C-反应蛋白 14mg/L 用药方案调整：停用注射用亚胺培南西司他丁钠 改为口服盐酸莫西沙星片 12.19 好转出院 治疗过程 1.初始方案选择是否合理？ 2.患者病情恶化的原因？ 3.亚胺培南西司他丁钠选择是否合理？ 12.3 初始治疗方案：莫西沙星注射液 体温：37.5℃ 咳嗽、咳白色粘痰 双肺可闻及散在湿啰音。 入院时白细胞计数、中性粒细胞升高 胸部CT示：双肺见多发斑片状模糊影，考虑感染。 诊断吸入性肺炎 吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染 5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003 病原菌比例 (%) 分析： 对初始经验性抗感染治疗的建议：疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。 -社区获得性肺炎诊断和治疗指南 分析： 解剖学部位/诊断/特定情况 病原体 推荐治疗方案 治疗方法及说明 首选方案 备选方案 吸入性肺炎+/-肺脓肿 90例患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，米氏链球菌16%，肺炎克雷伯杆菌25%等 哌拉西林他唑巴坦3.375gIV q6h 头孢曲松1givqd+甲硝唑500mg ivq6h或1givq12h 治疗方案的根据是90例患者经胸壁针吸培养的细菌学资料。肺炎克雷伯杆菌所占比率较高。莫西沙星40