机械通气模式及其临床应用.docVIP

解立新，刘又宁单位：解放军301医院呼吸内科 机械通气模式及其临床应用  　　临床上根据病情的需要有多种通气模式可供选择，选择某一模式的原则是能满足患者的通气支持需要并尽可能地减少对生理机能的干扰。通气模式的选择应因人、因病、因时而异。总的来说，按是否需要病人的触发可分为完全控制和辅助/控制通气。按患者和呼吸机承担呼吸功的多少，可分为完全或部分通气支持。对患者进行机械通气的目的总结如表1。 表1　机械通气的目的 　　一、持续控制通气(Continuous mandatory ventilation，CMV)　　CMV又可称为间歇正压通气(Intermittent positive ventilation，IPPV)或常规机械通气(Conventional mechanical ventilation)，传统的CMV是一种完全的容量控制通气(时间触发)。由呼吸机来提供所有的呼吸功和肺泡通气，患者的呼吸肌不参与呼吸做功。而目前CMV既可以采用容量控制通气，也可采用压力控制(或压力限制)的方式，以容量为目标(Volume-targeted)和以压力为目标(Pressure-targeted)的通气模式各有优缺点，比较如下(表2)： 表2　以容量为目标和以压力为目标的CMV比较 　　CMV应用适应症：　　(1)CMV通常用于严重呼吸衰竭的开始阶段，特别是存在呼吸肌疲劳及呼吸驱动缺乏或不稳定时，如神经系统疾病(脑、脊髓病变)继发的窒息、药物过量及神经肌肉疾病(包括药物诱发的肌病)等；　　(2)颅内高压患者进行控制性高通气时也常选用CMV模式；　　(3)机械通气初期存在明显的人—机对抗时；　　(4)使患者在短期内(24小时)得到完全休息　　(5)严重的胸外伤在自主呼吸时出现反常胸壁运动时。.　　注意事项：　　(1)大部分病人对CMV耐受差，容易产生不同步呼吸和人机对抗，使呼吸功增加，因此用CMV时多需要对患者应用镇静/肌松剂。　　(2)CMV时病人的通气完全由呼吸机控制，如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命。因此，报警装置在此时显得尤为重要。　　二、辅助/控制通气(Assist-control ventilation，ACV)　　辅助通气是由病人自主呼吸触发的机械通气。触发形式可以是压力，也可是流量触发。为安全起见，绝大多数呼吸机很少单纯应用辅助通气模式，而是采用ACV模式(时间或病人触发的CMV)，以便在患者无自主呼吸时按设定的备用支持频率给患者进行机械通气。ACV可以是容量控制通气，也可是压力控制通气。如果辅助通气与病人的通气需要协调性好，辅助/控制通气方式也能给患者提供近乎完全的通气支持。 　　ACV适应症：在IMV还未问世以前，ACV模式是十分常用的通气支持模式，后来应用减少。主要用于机械通气初期，呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气量的患者。 　　调节方法：当选择容量为目标的ACV时需设定VT(8—10ml/kg，ARDS时5—8ml/kg)、吸气流速(60—80L/min)或I：E(1：2)、流速波形、触发灵敏度(1—2cmH2O)和指令通气的频率(6—8次/分)。当选择压力为目标的ACV时，需设定压力水平(根据肺顺应性不同而异，一般在30—40cmH2O之间)和吸气时间、指令通气的次数、触发灵敏度。 　　ACV注意事项：ACV模式的主要特点是由病人控制呼吸频率和分钟通气量，当病人有很强的自主呼吸时，患者的每次呼吸均能触发呼吸机送气，容易导致过度通气和呼吸性碱中毒，此时多需给镇静或肌松剂。在COPD患者ACV模式有加重气体在肺内陷闭的可能。如果吸气流速和触发灵敏度设置不当在患者呼吸驱动强时可增加病人的呼吸功，此时应用压力控制通气能减少呼吸功耗。由于辅助/控制通气可以设定最低的备用支持频率，当患者无自主呼吸或自主呼吸不足以触发机械呼吸时，呼吸机可以按设定的参数控制通气。因此没有必要担心发生窒息的可能。　　三、间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV)　　两种通气模式均允许在呼吸机指令通气期间存在患者的自主呼吸，分钟通气量由呼吸机指令通气和患者的自主通气两部分组成。IMV时预设的机械通气频率不受患者的自主呼吸影响，而SIMV可与患者的自主呼吸同步，避免了自主呼吸与机械呼吸之间可能存在的不协调现象。目前呼吸机上多提供SIMV模式，预设的机械通气频率可根据需要调整，通气方式可为容量控制，也可选压力控制。当设定指令通气的频率与患者的自主呼吸频率相同时，SIMV就变成辅助/控制通气。相反，当逐渐降低指令通气的频率时，SIMV就变成以自主呼吸为主的通气方式。SIMV可与CPAP/PEEP和PSV等模式联合应用。IMV/SIMV能为患者提供部分通气支持，与CMV