2014年医院感染管理工作检查标准与评分细则.docVIP

耒阳市中医医院（2014年） 医院感染管理工作检查标准与评分细则 被考核科室 时间： 年 月 日 考核项目 分值 考核标准 检查方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 20分 一、科室院感管理组织和职责 10 1、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，有本科室感染控制病例的事件或情况记录。 2、有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓。 现场查看 查看资料 二、医院感染管理的规章制度 5 有符合本科具体情况的规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”。各重点科室和重点部门另有自己的特殊管理制度。每少1个扣0.5分。 现场查看 查看资料 三、医院感染知识培训 5 1、各类人员按要求参加医院感染知识培训。各科室每季度进行一次院感知识讲课学习，每年不少于6学时。3分 2、有医院感染知识培训记录。1分。 3、参加医院感染管理知识考试。1分。 现场查看 查看资料 基 础 措 施 80分 一、布局流程 5 布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 查看资料 二、医院感染监测 5 1、医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》，掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应12小时内向疾报告。 查看资料 三、抗菌药物使用情况 5 1、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。 查看资料 四、消毒隔离执行情况 15 1、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。 2、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。定位放置。利器盒置于治疗车的侧面一人一根一用一消毒 查看资料 五、无菌操作执行情况 15 1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不采用化学消毒剂浸泡灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。将洗净、干燥的诊疗器械、器具与物品放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度20～25，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。强化酸性戊二醛使用前应先加入pH调节剂（碳酸氢钠），再加防锈剂（亚硝酸钠）充分混匀。 查看资料 六、手卫生制度落实情况 5 1、各区有流动水洗手设施，配洗手图。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。配备干手速干手消毒剂速干手消毒剂速干手消毒剂 查看资料 随机提问 七、一次性医疗卫生用品 5 一次性使用无菌医疗用品由医统一采购，医疗废物严格分类收集，感染性疾病患者的分泌物、排泄物医疗废物置双层黄色包装袋。其他医疗废物置层黄色包装袋并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可消毒并毁形后填埋处理。 查看资料 九、消毒灭菌效果监测 10