个人医疗机构申请样例.pdfVIP

设置医疗机构申请书(示范文本) 被申请机关: 设置单位（人）：XXX 地 址： 北京市X 区X 街X 号 类 别 XXX (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中 心、防治院、防治所) 名 称 XXX (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、 防治院、防治所) 申 请 选 址 北京市X 区X 街X 号 核 所有制形式 XXX （全民、集体、私人、中外合资合作、其它） 定 床位（牙椅） XXX 张 （X 张） 项 服务对象 XXX (社会、内部、社会＋内部) 目 诊疗科目 内科/外科/…… 投资总额XXX 万元 注册资金（资本）XXX 万元 其 他 第1 项设置医疗机构申请书(一式两份): 第2 项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明: 第3 项选址报告: 第4 项建筑设计平面图: 第 5 项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须 提交由各方共同签署的协议书: 第 6 项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民 政局办理法人登记手续）: 第7 项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见: 第8 项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见: 第9 项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见: 设置单位（人）：XXX （章） X 年X 月X 日 医疗机构法定代表人任职证明 XXX 卫生厅（局）： 兹证明 XXX 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机 构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘） 拟在 XXX 担任 XXX 职务，是该医疗机构的法定代表人，按 照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、 事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。 兼任其他职务情况：XXX 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） X 年X 月X 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 医疗机构法定代表签字表 姓 名 ××× 职 务 ××× 人事关系 ××× 电 话 ××× 所在单位 工作单位 电 话 ××× ××× 地 址 家庭住址 ××× 电 话 ××× 签 人事关系 （盖） 所在单位 字 ×年 ×月 ×日 ×年 ×月 ×日 身份证复印件： ×××××× 本医疗机构印章： 法定代表人印章：