08.肌松药监测和残余0906.ppt

残余肌松和肌松监测 上海交通大学附属第一人民医院 李士通 受体阻断比例与肌松效果 残留肌松的发生率 1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。 临床监测与肌松残余 肌松药时效 中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至10％ 长效肌松药残留作用一般报道仍为20％～50％ RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs VecAtr) (Berg et al.) 残余肌松的危害 呼吸抑制，呼吸道梗阻和失保护等 老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。 但如果TOF≥0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。 肌松监测的意义 评价肌松药的性质和效能 不同个体，不同病理状态，在不同影响因素下，对不同肌松药的敏感性不同 准确掌握肌松恢复情况，改善患者预后 Lars I. Eriksson, Anesthesiology 2003; 98(5) :1037-1039 . Evidence-based Practice and Neuromuscular Monitoring: Its Time for Routine Quantitative Assessment . 基本原理 刺激运动神经，产生肌纤维反应: （1）肌肉机械收缩反应 肌力 肌收缩速度 （2）肌肉的反应性复合动作电位 肌松监测仪 机械效应图法（mechanomyography，MMG） 肌电描记法（electromyograhy ，EMG） 加速度法（acceleromyography，AMG） 肌音描记法（phonomyography，PMG） 单刺激（ST）： 1、基本条件 （1）波宽0.1－0.3ms （2）单向刺激（负极刺激神经） （3）电流10mA－70mA （4）频率0.1Hz，1.0Hz 2、监测受体范围 70－98％ 3、对照及基线水平 强直刺激（TS）： 1、30－200Hz 2、衰减与易化 3、阻滞性质 4、频率高疼痛增加、后效果延长 强直刺激后颤搐计数（PTC） 1、无效应期进一步探测阻滞深度 2、强直刺激（50Hz，5sec） 间隔3sec，1Hz单刺激 3、PTC出现到ST出现 刺激气管隆突无体动（PTC2） 四个成串刺激（TOF）： 1、波宽0.2－0.3ms，频率2Hz，串长2秒，串距12秒 2、定性和定量 衰减T4/T1 T4消失75％，T3消失80％ T2消失90％，T1消失100％ 3、恢复T4/T10.9 DBS（DBS3.3、DBS4.3） 1、双短强直刺激D1和D2 波宽0.2-0.3ms 频率50Hz（2－4次） 2、评定：眼睛和/或触摸 3、T4/T1 与D2/D1关系 TOF与PTC的关系 MMG(肌力） 公认的准确可靠监测手段 MMG法的拇内收肌等长收缩力的测量已经成为NMT的金标准 只能应用于拇内收肌 加速度法（AMG）特点 操作方便易行，人机连接简单 仅需要一个简单的加速度传感器感应所测肌肉的位移 前提是要保证所测定位移的肌肉能够自由活动 ，并保证加速度传感器的方向与运动方向垂直 AMG MMG 同时监测拇内收肌，发现起效时间和恢复时间平均水平有良好的相关性 。 当MMG法监测下的TOFR为 0.7时，相应的AMG法下TOFR的95％可信区间为0.4-1.0。 即使同一肌肉，加速度法与机械力法也不能互相比较 。 AMG MMG用于恢复监测 AMG法TOFR值恢复到0.7的过程中，两者有很好的相关性。 当MMG法的TOFR0.7时，AMG法的TOFR值将大于MMG法的值。 有结果显示，当MMG下的TOFR为0.83时，AMG法下的TOFR已经大于0.90 。 加速度法会过高的估计恢复程度 。 M-NMT(压电） MMG M-NMT的TOFR＝0.80时，MMG法TOFR为0.798 。 M-NMT的变异较大，有可能会过高估计肌松恢复程度，但对这部分病人来讲，TOFR的值仍在0.70的以上。 与MMG法准确性相当。 监测部位 不同监测部位起效时间的差异, 与药代动力学有关，其主要受监测部位肌肉血流量的影响。 眼轮匝肌最快起效,其次为拇内收肌,再者为足拇短屈肌 。 比较皱眉肌和眼轮匝肌，发现皱眉肌起效快，可能与其毛细血管指数高有关。