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党员领导干部廉洁自律有关事项自查报告单 填表日期： 年 月 日 姓 名 工作部门 职 务 序 号 报 告 事 项 自查报告 整 改 措 施 1 有无用公款私请现象 2 有无不请假擅自外出，公款旅游 3 有无以任何形式、任何名目收受任何人钱财 4 有无借婚丧嫁娶事宜收钱敛财 5 有无接受可能影响公正执行公务的礼物馈赠和宴请 6 有无向其他关系单位或领导赠送钱财 7 所管辖部门有无“小金库” 8 有无其他需要说明的问题 说 明 本表由报告人亲笔填写，填写不下时可另加附页。 监察处盖章： 主管领导签字： 报告人签字： 注：此表请于2009年12月28日前将电子文档和纸档一并交到监察处，以便存入干部廉政档案。