根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用.pdf

CHINESENURSING RESEARCH June，2012Vo1．26No．6B 根本原因分析法在门诊化疗给药 验证此原 因，如及时对此原因实施干预措施 ，能减少事件造成的 影 响，则此原因为近端原因。 错误分析中的应用 1．2．3 第三阶段 确认根本原因：找出涉及到哪些系统，从系 Applicationofrootcause analysismeth． 统因子 中筛选 出根本原因。根据以下 3个问题辨别是根本原因 od inerroranalysisofoutpatientchemo． 还是近端原 因：①当原因不存在时，此问题还会发生吗?②若原 因被纠正或排除，此问题会 因相 同因素而再次发生吗?③ 原因 therapymedication 的纠正或排除将仍会导致类似事件的发生吗?答案是 “否”为根 刘克英，王丛英 ，刘 进 ，王义梅 本原 因，答案是 “是”为近端原 因。 LiuKeying，WangCongying，LiuJin，etal(FirstPeo— 1．2．4 第 四阶段 制订和执行改进计划 ：①根据筛选 出的每一 ple’SHospitalofJingzhouCityHubeiProvince．Hu— 个根本原因，寻找和制定降低风险的方法与改进措施 ，确认可以 bei434000China) 接受的改进方案 ；②实施改进方案 ，并采取有效手段保证其成 中图分类号 ：R197．323 文献标识码 ：C 功 ；③评价改进后的结果，可以采取 PDCA循环法 。 doi：lO．3969／j．issn．1009—6493．2012．17．048 2 案例应用 文童编号 ：1009—6493(2012)6B一1614—02 病人 ，女 ，52岁 ，患慢性粒细胞 白血病行骨髓非清除性异基 因半 匹配干细胞移植4年余 。2010年 11月 5日病人在其家属 用药是一个十分复杂 的过程 ，通常需要经历 1O多个步骤 ， 及熟人 (为医院领导)陪 同下行 小剂量抗排异治疗：5 葡萄糖 即诊断、选药、处方、转抄医嘱、审核处方、调配、核对 、发药、保 存 、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体 内浓度 、监 250mI+ 甲氨蝶呤 10mg静 脉输 注 (甲氨蝶 呤剂 量为每 支 100 测不 良反应、调整用药方案等。每一步都有可能发生差错_l1]。 rag)，每天 1次 ，连 续 2d。当天护士 甲按 照熟人 的 口头医嘱书 给药错误指的是病人实际接受的药物与医嘱之间存在差异[2]。 写了输液卡进行配药及输液。输完液后 熟人将次 日输液的药物 交给护士 乙保存在科室。11月 6日护士 乙按照病人家属 “把 昨 我们采用根本原因分析法 (rootcauseanalysis，RCA)对 1例 门 诊病人化疗给药错误作回顾性分析 ，探讨 门诊化疗给药错误 的 日给你的药配好就行 了”意会为5 葡萄糖 250mI+ 甲氨蝶呤 最根本原因及防范措施 。