北京市医疗卫生机构能源监测管理.doc

北京市医疗卫生机构能源监测管理 平台搭建研究申请书 项 目 申 请 人________________________________ 申请人所在单位________________________________ 填 表 日 期________________________________ 北京市卫生和计划生育委员会制 申请者承诺： 我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权和专利权争议。北京市卫生和计划生育委员会有权使用本表所有数据和资料。 申请人（签章）： 年 月 日 填　表　说　明 一、本申请书用计算机如实填写，填写前须仔细阅读遴选公告，根据要求填报工作方案，填报内容应简明扼要，突出重点。 二、本申请书的项目报价不得超过29万元。 三、本申请书应当在2015年5月10日18:00以前，以电子邮件形式报送，电子邮箱：fzghc2015@126.com。 四、遴选结果公布后，请入选单位申请人携带手写签名的纸质版申请书一份，交北京市卫生计生委。 一、项目申请人及主要成员 申请人姓名 身份证 工作单位 专业职称 职务 研究专长 通讯地址 邮政编码 联系电话 办公 移动 传真 E-mail 联系人姓名 E-mail 联系人电话 办公 移动 传真 主　要　成　员（可附页） 姓 名 出生 年月 职称 职务 工作单位 在本课题研究中承担的任务 联系 电话 二、项目申请人及主要成员三年以内相关研究和工作成果 主要成果（限填20项） 成 果 名 称 著作者 成果形式 发表刊物 发表或时间 6