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病例分型质量费用管理在医疗保险支付上的应用
吴慕蓉①
①成都成电医星数字健康软件有限公司,610000,成都市武侯区武科东四路11 号慧谷5 栋4 号
摘 要 使用病例分型质量费用管理,改变医疗卫生部门(医院)和医保管理部门医疗支付的管理现状。
从关注病人的需求、实现数字化管理、引导医疗合理消费、强化医疗过程管理入手,逐步实现以人为本,
以现代科学管理思想为指导,建立高新技术为手段的医保支付新体系。
关键词 病例分型 医疗卫生部门 医保部门 医疗服务支付
病例分型医疗质量费用监控管理系统是一种科学、合理地按病种病情对医疗质量费用进行监控管理
和医保费用的支付。病例分型医疗质量费用监控管理可为医疗卫生部门(医院)和医保管理部门在医疗服
务质量管理、医疗费用控制、资源调控等管理方面,提供一种较科学的管理方法和手段。
1 医疗卫生部门和医保部门的医疗服务支付
医疗保险是对参保人群提供基本医疗保险。当前我国社会医疗保险的方针是低水平,广覆盖。其主要
原因是涉及人群广大而医疗费用有限,不可能提供较高水平的医疗保险。不少地方医保部门面临筹集资金,
入不敷出的困难。医保部门已采取了一定措施,控制医疗费用。如对住院人次平均医疗金额的限制,单病
种医疗金额的限制,增加病人自付费的次数和金额等,但这些措施都是比较粗放的,单方面的控制措施,
不能起到规范医疗行为,从根本上控制医疗费用的作用,甚至可能影响医院和病人的医疗质量和利益。
医疗卫生部门配合社会医疗保险改革,也出台了很多政策,以规范医疗行为,降低医疗费用。如总量
控制、结构调整,医药分开,增加医疗费用的透明度,控制药品价格等。这些政策是非常必要的,也起到
很大的作用。但是这些政策主要是对医疗卫生部门宏观的控制,缺乏医疗机构内部对医疗行为、医疗质量
和费用的具体的科学的管理监控管理方法,有可能在政策的具体实施中失控,不能真正起到应有的作用。
社会医疗保险的目的是提供参保病人的医疗保障,医保病人自付的费用越少,保障的效果越好。随着
医疗保险的发展,社会应该对参保人群提供更好的保障。但是从部分地区的情况看,现行的医保方案,与
前几年试点的方案比较,医保病人自付的费用都有较大幅度的增加,特别是年度自付起付金额的提高和起
付金额的付费次数的增加幅度很大。医保病人迫切希望在保证医疗质量的前提下,降低医疗费用。
对医疗质量和费用的监控管理是当前医疗保险所涉及各方面都非常关注的一项重要工作,迫切需要能对疾
病治疗质量和费用实现有效的科学管理和监控的方法和手段。除国家宏观政策的管理控制外,还必须从规
范医疗行为,降低医疗消耗入手,建立医疗保险与定点医疗机构,对医疗质量和费用的双向科学监控管理。
使医保部门能科学化标准化的对医疗费用进行监管和控制;使定点医疗机能增强对医疗质量和费用的自我
监控管理,以科学的有效的手段来规范医疗行为,控制和降低医疗费用。使参保人群能受益,促进医疗和
医保事业的健康发展。
2 我国医保常见的几种支付模式
2.1 按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式,也是运用较早、较广泛的支付方式,
是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式,属于后付制。
2.2 按总额预付制 由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是
一季度的总预算),医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时,不论实际医疗费用支出多少,都以这个
预算数作为支付的最高限度,来强制性控制支付,而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供
规定的医疗服务。
2.3 按服务单元付费 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用,按预算规定
的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的,
与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。
2.4 按人头付费 又称为平均定额付费,首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用
偿付标准,然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这
种付费方式也是属于预付制的一种,医院的收入随着病人数的增加而增加。
2.5 按单病种付费 又称为按疾病诊断分类定额预付制,是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊
断分为若干组,分别对不同级别定价,按这种价格向医院一次性支付。
以上医保部门的费用付费方式,不能针对病人病情和医疗部门的医疗行为的不同,支付费用的方式进
行改变。
3 病例分型质量费用监控管理的原理
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