江西农业大学2015-2016学年研究生退宿申请表.doc

江西农业大学2015-2016学年研究生退宿申请表 姓 名 性 别 学 号 院（所） 年级专业 现寝室号 婚 否 本人联系电话 家庭联系电话 申请 退宿 原因 □家住南昌市区或学校周边 □学院或导师外派实习/实验 □担任校内兼职辅导员 （学工处聘任的兼职辅导员退宿事宜由学工处统一办理） 退宿 后住 宿所 在地 □住市区家里 □实习/实验基地 □兼职辅导员入住本科宿舍 □其他 退宿 后住 宿地 址详 情 （注：“退宿后住宿地址详情”应写明市、区、街道、小区、楼栋门牌号码等详细信息。） 申 请 人 承 诺 我自愿申请退宿，并郑重承诺如下： 1、严格遵守国家法律、社会公德、学校规章制度，不从事任何违法违纪活动、不做有损于学校有损于研究生形象的事。 2、与所在学院（所）、导师及研究生处保持经常性联系，并保证参加学校要求必须参加的有关活动。校外住宿地址如有更改将及时到学院（所）和研究生处重新办理登记。 3、离校期间一定注意安全，如因自身原因导致的人身伤害及财产损失等情况，一概由本人承担责任。 4、退宿后会在学生宿管中心规定的相应时间内配合学生宿管中心工作人员做好宿舍财产清点、检查工作，并及时将宿舍钥匙退还给学生宿管中心。 5、本人保证申请表中所填的内容完全属实。 承诺人签名： 年 月 日 家长 （家属） 意见 1、是否同意申请人申请退宿： （填同意或不同意） 2、经常保持与申请人的联系。 3、其他要说明情况： 与申请人关系： 家长（或配偶）签名： 年 月 日 家庭 常住 地址 （注：“家庭住址”应写明市、区、街道以及楼栋门牌号码等详细信息） 家庭住址： 邮编: 父母或配偶的联系电话（常用）： 、 、 导师 意见 签名： 年 月 日 院(所) 意见 分管领导签字： 单位公章 年 月 日 研究 生处 意见 签章： 年 月 日 学生 宿管 中心 意见 签章： 年 月 日 财务 处意 见 签章： 年 月 日 说明：1、外派科研或实习的退宿申请人须提供科研或实习单位出具的公函，并与该单位签订三方协议书，其中写明单位所在地、科研或实习起止时间，相关材料由学院保存。 2、此表一式叁份（请用A4纸正反面打印），研究生处、学生宿管中心、财务处各1份存档。