河北省煤矿安全资格培训考核申请表-附件1.doc

附件1： 河北省煤矿安全资格考核申请表 工作单位（公章） 姓 名 身份证号 照片 工作单位 性 别 职 务 职 称 矿井生产能力 矿井瓦斯等级 鉴定结果 初始学历 毕业院校及 后续学历 毕业院校及专业 煤矿主要 工作经历 是否因责任事故被吊销安全资格证 本人填写的个人信息和提供的身份证、学历证书、有关文件复印件和体检报告等内容真实。 申请人确认签名（手印）： 年 月 日 考试机构 审查意见 公章 年 　月 日 考试结果 理论成绩： 论文成绩： 审核部门 意见 公 章 年 月 日 培训时间 年 月 日至 年 月 日 证书编号 注：工作单位名称应填写企业全称（与公章一致），单位盖章确认申请人所提供的信息真实有效。