滁州学院优秀大学生2013年夏季赴美游学营申请表.doc

滁州学院优秀大学生2013年夏季赴美游学营申请表 个人 基本信息 姓 名 性 别 出生日期 籍贯 年 级 专 业 政治面貌 手机 Email 考试名称 考试日期 考试成绩 相关证书 智育成绩及 奖励 智育成绩 (百分制，小数点后1位） 班级排名 班级人数____，第___名 获奖名称及等级 获奖时间 颁奖单位 自愿及真实性保证 “本人经家长同意，自愿申请参加此游学营，并保证所提交信息的真实性和准确性。如本人提供虚假信息，滁州学院有权拒绝我的申请并取消我的参营资格。如获批准，在美期间，将遵守当地法律法规和外事纪律，服从管理，注意人身、财产安全，否则后果自负。” 申请人签名： 日期： 申请人家长签名： 联系方式： 院（部）审核意见 签名： 日期(盖章)： 学生处审核意见 签名： 日期(盖章)： 外事办公室审核意见 签名： 日期(盖章)： □公费 □自费