煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表.docVIP

煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表 ? 建设性质 ? 设计能力 ? 项目法人 名称 ? 地址 ? 设计单位及资质 ? 施工单位及资质 ? 监理单位及资质 ? 项目工程质量认证情况 ? ? ? ? 项目总投资 ? 安全设施投资 ? 设计修改说明： ? ? 项目法人意见： ? 签章： 年 月 日 煤矿安全监察机构意见 ? 签章： 年 月 日 XX（项目名称）安全设施及条件验收报告书 ? XX（项目名称）安全设施及条件验收组年? 月 ? XX（项目名称）安全设施及条件验收 验收组意见： ? ? 验收组组长（签字）：＿＿＿＿＿年? 月? 日 XX（项目名称）安全设施及条件验收组成员名单 验收组职务 姓名 职称 专业 所在单位及职务 签字 ? 组长 ? ? ? ? ? ? 副组长 ? ? ? ? ? ? 成员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? XX（项目名称）安全设施及条件验收????? 系统验收意见： ? ? 验收负责人（签字）：＿＿＿＿＿?年? 月? 日 XX（项目名称）安全设施及条件验收表 ?＿＿＿＿＿＿系统???? 验收负责人（签字）：＿＿＿＿＿?????? 参加验收人（签字）：＿＿＿＿　　＿＿＿＿＿＿???? 年? 月? 日 验收项目 验收内容 设计要求 实际情况 验收方法 验收结论 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????　　　　　　　　　　注：1、“验收项目”和验收内容“栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；　?2、“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。