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煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表.doc
煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表
? 建设性质 ? 设计能力 ? 项目法人 名称 ? 地址 ? 设计单位及资质 ? 施工单位及资质 ? 监理单位及资质 ? 项目工程质量认证情况 ? ? ? ? 项目总投资 ? 安全设施投资 ? 设计修改说明:
?
? 项目法人意见:
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签章:
年 月 日 煤矿安全监察机构意见
?
签章:
年 月 日 XX(项目名称)安全设施及条件验收报告书
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XX(项目名称)安全设施及条件验收组年? 月
?
XX(项目名称)安全设施及条件验收
验收组意见:
?
?
验收组组长(签字):_____年? 月? 日
XX(项目名称)安全设施及条件验收组成员名单
验收组职务 姓名 职称 专业 所在单位及职务 签字 ? 组长 ? ? ? ? ? ? 副组长 ? ? ? ? ? ? 成员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? XX(项目名称)安全设施及条件验收?????
系统验收意见:
?
?
验收负责人(签字):_____?年? 月? 日
XX(项目名称)安全设施及条件验收表
?______系统???? 验收负责人(签字):_____?????? 参加验收人(签字):____ ______???? 年? 月? 日
验收项目 验收内容 设计要求 实际情况 验收方法 验收结论 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????? 注:1、“验收项目”和验收内容“栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写; ?2、“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
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