浅谈病案首页信息及应用对提高病案首页质量的促进作用.pdfVIP

浅谈病案首页信息的应用对提高病案首页质量的促进作用 杨红玲① ①广西柳州市中医院信息科，545001，广西壮族自治区柳州市城中区解放北路32 号 1 前言 ［1］ 病案首页是病案信息的综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源 。 病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源，集中反映了我国的卫生状况，也是我国卫生资源投入、 卫生行政管理及决策的依据［2］。病案首页分为病人基本信息、住院医疗情况信息、住院费用信息、 相关人员签名四个部分，有近100 个信息点，作为信息交流的枢纽，其作用和地位已越来越重要。 病案首页信息正确、完整、真实的填写，是医院分级管理规定中对病案首页填写的要求。但是 在实际工作中，首页填写马虎、漏填、错填的现象屡见不鲜[3] 。随着医院信息化建设的不断深入， 医院各管理部门对信息的应用也提出越来越多的要求，其中病案首页信息的应用就是为医院质量管 理部门提供相关管理数据的主要信息来源，病案首页信息的质量直接影响医院管理部门的决策，同 时，在病案首页信息的提取及应用过程中也更容易发现数据中存在的问题，从而可以针对性地来处 理这些问题，以促进病案首页质的提高。 2 病案首页信息应用中发现的问题 2.1 国籍、地域信息填写的问题 本人在进行外籍住院患者基本信息统计过程中，把条件设为“国 籍不等于中国”，结果出来的数据可以用无花八门来形容，其中85%为什么都不填，6%填了一根横线， 只有7%正确填写了外国国籍，还有2%是错误的信息，如填了“无、未带”或填上的内容是民族、省、 市等。如果说不填或填横线就是默认为“中国”的话，统计过程中还可以把这些条件的数据剔除， 但是，如果内容是错误的，那就无从判断了。对不同地域患者基本信息的统计结果进行分析，发现 存在的问题与此类似。 2.2 出院主诊断填写的问题 单病种管理的各项指标统计过程中，患者的出院主诊断是进行数据 统计的主要依据，本人在统计过程中发现最大的问题就是疾病编码不准确，从有哪些信誉好的足球投注网站的数据来看，编 码相同的诊断疾病名称不同、相同的疾病名称又有着相差甚远的疾病编码。为了减少数据的遗漏， 在统计过程中只能视情况来确定是用疾病编码来计算或是用疾病名称来计算，这样计算出来的数据 无疑会存在一定的问题。 2.3 手术名称、编码、切口类型等填写的问题 手术I 类切口抗菌药物使用率是我院感控科要求 提供的一项管理数据。要使提供的数据尽量准确，首先要保证几点，一是抗菌药物目录的准确，这 个工作有药剂科药品信息管理人员来完成，再就是首页中手术项目的相关内容要准确、及时填写， 如手术名称、手术编码、切口类型、手术日期等。 本人在提供此相关数据时，首先发现每个月的数据和季度的数据有一定的差距，季度的合计数 据，要比把之前所统计的各月的数据合起来高出一些。经调查得知，患者手术后，主管医生大多都 不会及时填写首页上的手术内容，一般都是到病人出院后才进行填写，有些甚至是病案提交后才有 病案管理人员补充上去。这些原始数据不在一个确定的时间内填写完成，就会造成不同的时间进行 统计就会得出不同的结果。 再说说切口类型，如果手术切口本来为 I 类，而填写时漏填了或误填了，都没有办法把这例手 术信息有哪些信誉好的足球投注网站出来。还有手术名称及手术编码，各类手术按照要求要进行分开控制，如何来分类？唯 一的依据就是手术编码，手术编码不准确，就分不出来，对计算造成很大的影响。 3 病案首页信息应用的过程就是对提高病案首页质量的促进过程 诸如国籍、地域这些患者基本信息的填写，针对错误及漏填的情况，管理部门可以制定相应的 措施，严格规定填写要求，严格落实责任，谁填写谁负责。信息部门可以定期提供问题数据的汇总， 具体到哪个病人、存在的问题是什么、填写人是谁等，以便管理部门进行监督、改进，从而减少信