从指南到实践,社区高危患者血脂规范管理.ppt

* 补充信息： 2009年“新起点”和欧姆龙合作项目，在社区医院高血压新病人（平均3-5人/天） 动脉粥样硬化有着复杂的发病机制，经历了内皮功能受损、炎症、氧化、斑块形成、不稳定斑块破裂及血栓形成、心血管事件发生等阶段。理论上，在动脉粥样硬化形成过程中，应该有多个靶点作为预测和评估心血管风险的指标。 评估AS风险的终点包括两大类，一类是事件的硬终点，一类是替代终点，目前最常用的替代终点是对斑块的影像学检查终点 而斑块的逆转就一定能带来临床事件的减少吗？我们来看一下2012年发表在Circulation joanal杂志上的JAPAN-ACS研究 * JAPAN-ACS研究包含JAPAN-ACS逆转斑块期间研究和延长期研究两部分，研究入选252位72小时内行PCI的ACS患者，使用匹伐他汀4mg每天和阿托伐他汀20mg每天，采用IVUS评估斑块逆转程度，随访8-12个月，两组均能显著逆转斑块，组间没有统计学差异，延长期研究观察随访3年后的事件降低 * 延长期研究中将入选患者分为两组，一组是斑块体积变化在18%以下的，一组是斑块体积变化在18%以上的，平均随访3.7年，主要终点为首次发生心血管事件的时间 * 结果显示主要终点两组间没有统计学差异，斑块体积减少未能预测事件风险的降低 * 进一步分析显示：斑块的外弹力膜（EEM）体积逆转可以预测事件风险的降低。斑块外弹力膜体积的改变影响血管重构，血管重构有两种类型，正性重构和负性重构，以重构比率的大小来定义重构类型。研究分为两组，外弹力膜体积改变在-6.56%以下是负性重构，而负性重构的斑块脂质核心含量小，巨噬细胞计数更少，提示斑块更稳定，因此我们可以看到斑块的稳定程度可以预测事件风险。 * 研究结论显示他汀治疗带来的冠脉斑块逆转未能预测ACS患者的未来心血管事件风险 负性血管重构（斑块稳定性增加）或许可以作为心血管事件的预测因子 * 综合JAPAN-ACS研究和SATURN研究我们看到，斑块的逆转并不一定带来终点事件的降低，而斑块体积只是评估动脉粥样硬化研究的替代终点，可以给我们研究带来一些有价值的信息，但不能直接推断到硬终点 * Large atheroma may not produce flow limiting stenosis. This image shows formation of a substantial atheroma in the arterial intima (yellow zone) with preservation of the lumenal flow channel. An outward bowing of the entire artery accommodates this growth of plaque to preserve the lumen until the later stages of the disease. This outward remodeling, also known as ‘compensatory enlargement,’ accommodates the growing atheroma. * * Several investigators have examined the question of which types of lesions cause myocardial infarction (MI). They concluded that although severely stenotic lesions are more likely to progress to complete occlusion, mild-to-moderate lesions are more common and hence give rise to MI more frequently. Furthermore, occlusion of severely stenosed vessels may be clinically less harmful than thrombogenic rupture of small plaques, because larger plaques may be associated with the development of protective collateral vessels that circumvent the area of blockage. Reductions in clinical events observed in recent lipid-lowering trials could result from stabiliza