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无锡市职工工伤认定申请材料接收单 No. 一、用人单位 单位名称（盖章） 社保代码 工伤认定书领取方式 □邮政速递 □自行前往工伤处领取 邮寄地址及邮政编码 联系人姓名 手机 二、受伤职工 姓 名 性别 社保代码 身份证号码 工伤认定书领取方式 □邮政速递 □自行前往工伤处领取 邮寄地址及邮政编码 联系人姓名 手机 三、报送材料 序号 材料名称 报送的打√ 页数 序号 材料名称 报送的打√ 页数 1 申请表一式二份 9 公安交管部门责任认定书 2 用人单位营业执照 10 居住地证明 3 劳动合同 11 证人证言及资格证明 4 诊断证明和诊疗资料 12 5 受伤职工身份证 13 6 受伤职工考勤记录 14 7 作息时间 15 8 上下班路线图 16 我局于 年 月 日接收到上述打“√”的申报材料。 报送人签名： 接收人签名： 联 系 电 话： 联 系 电 话： 注：本接收单一式两份，人社部门签收材料后，一份退还申请人。