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研究生（本科生）出国（镜）交流学习申请表 土建学院 姓名： 学号： 性别： 班级： 专业： 电话： 邮箱： 参加项目 拟赴国家（或地区）： 拟赴学校： 起始年月： 结束年月 委托人姓名 委托人身份证号 委托人联系电话： 委托人通讯地址： 在校期间学习基本情况及国外学习计划情况介 绍 导师（本科辅导员）意见 导师（团委）签字： 年 月 日 学 院 意 见 负责人签字： 学院公章： 年 月 日 申请书中所填写的内容全部属实，如有隐瞒或欺骗，本人承担由此造成的一切后果。 申请人签字： 委托代理人签字： 本申请正本一式5份：申请人、代理人、学院、导师（或团委）、外事助理各1份。 1