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东北大学学生赴境外交流学习申请表 姓 名 性 别 出生日期 1寸免冠近照 民 族 政治面貌 学 院 年 级 学 号 毕业年份 手机号码 电子邮件 申报院校1 申报专业 申报院校2 申报专业 外语水平 （参加各种考试的名称、成绩、时间） 家庭住址 及电话 家庭 主要成员 （姓名、工作单位、电话） 个人简历 （从大学开始，应包含学习和工作经历、奖惩情况及以往出境经历） 本人在此声明，此申请表上所述内容及所提交之文件均为真实无讹。该申请表附《东北大学学生赴境外交流学习计划书》。 申请人签名： 年 月 日 学院意见： 外事主管领导签字： 年 月 日 教务处意见： 领导签字： 年 月 日 学生工作处意见： 领导签字： 年 月 日 国际合作与交流处（港澳台事务办公室）意见： 领导签字： 年 月 日 填表说明： 申请人应根据学校发布的境外交流项目要求和有关规定，自行查询境外院校及项目的信息，在慎重考虑的基础上，提出出境交流学习申请。 申请人应了解有关境外院校所在地的情况，特别是生活费情况，在有切实经济保证的情况下提出申请。 填写内容应详实、准确，打字填写。 申请人有责任在出境交流期间加入相应的旅行保险、境外健康保险和境外意外伤害保险。