贫困白内障患者免费手术申请审批表.doc

贫困白内障患者免费手术申请审批表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 姓 名 性别 身份证号 监护人姓名 联系电话 手术原因 □老年 □遗传　□外伤 □其他 □左眼 □右眼 家庭经济 状况 □ 低保户 □ 优抚对象 □ 家庭经济困难 患者意见 本人申请免费手术。 申请人（签字）： 年 　 月 日 乡 镇 （街道） 意 见 审核人： 公 章 年 　月 　 日 初查医疗 机构意见 审核人： 公 章 年 　月 　 日 手术医院 复查意见 审核人： 公 章 年 　月 　 日 县（市、区）残 联 审核意见 　 审核人： 　 公 章 　 年 月 日 注：此表一式两份，街道(乡镇)和县（市、区）残联、 1 — 2 —