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附件： 　　　 编号 　 广告经营登记申请表 单 位 名 称 经 营 场 所（住 所） 法定代表人（负责人） 申 请 日 期 说 明 1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。 2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。 申请人需要使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。 4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（2）广告经营设备清单、经营场所证明；（3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文件；(4)单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。 中华人民共和国国家工商行政管理总局制 委托代理人证明 委 托 人： 委托代理人： 委托事项： 委托代理人更正有关材料的权限： 1、同意□不同意□修改任何材料； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的文字错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、其他有权更正的事项： 委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人联系电话 固定电话： 移动电话： （委托代理人身份证明复印件粘贴处） 委托人盖章 年 月 日 注： 1、委托人是法人和经济组织的由其盖章；委托人是自然人的由其签字。 2、委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3项选择“同意”或“不同意”并在□中打√；第4项按授权内容自行填写。 申请登记事项 单位名称 广告经营机构 经营场所 法定代表人 （负责人） 类型 经营期限 广 告 经 营 范 围 法定代表人签字： 单位盖章： 年　　月　　日 注：1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。 2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属于上述单位的填“其他”。 二、广告审查员、广告专业人员情况 姓 名 性别 年龄 学 历 专业 拟 任 职 务 三、法定代表人（负责人）情况 姓名 性别 出生日期 学历 专业 住址 联系电话 邮政编码 身份证复印件粘贴处 四、申请材料目录 序号 材料名称 说明 页数 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 合 计：