广州市城乡居民基本医疗保险参保登记表.doc

广州市城乡居民基本医疗保险参保登记表 所属区： 所属单位社保编号： 所属单位名称： 参 保 人 基 本 信 息 ﹡姓名 　 个人（社保）编号 ﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 ) ﹡证件号码 学籍号 （在校学生必填） ﹡性别 □ 男 □ 女 民族 ﹡出生日期 年 月 日 ﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质 ﹡户口所在地 (外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇 居委/村 合作社 ﹡居住地址 联系人 ﹡手机号码 ﹡个人身份 (单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童) □ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民) □ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生) □ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生) □ 灵活就业人员 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍灵活就业人员) □ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业居民) □ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民) □ 原参加新农合人员 □ 原参加从化城乡居民医保人员 城居免缴人员 (由民政或残联街道部门工作人员填写可多选，请打√) □ 本市户籍最低生活保障对象 （证件号码 ） □ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ） □ 无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明） □ 农村五保供养人员（由民政或残联部门证明） □ 社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明） □ 在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生 □ 本市户籍重度残疾人员（证件号码 ） □ 享受抚恤补助的优抚对象。 ﹡参加居民基本医疗保险缴费社保年度 □2013年城镇居民医保年度（2013.09—2014.08） □2014年城镇居民医保年度（2014.09—2014.12） □2015年城乡居民医保年度（2015.01—2015.12） *银行缴费账户信息 （城居免缴人员、单位代征代缴人员可不填写） 户名： ， 开户行： ， 银行账号： 。 ﹡选择社保卡发卡银行 □光大银行 □农业银行 □广州银行 □建设银行 □工商银行 □广发银行 □中国银行 □交通银行 参保人（监护人）确认 本人承诺上述填写信息真实、准确，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。 本人已详细阅读了参保及缴费须知，并了解居民医保的就医管理、待遇享受等相关政策。 参保人（监护人）签名：_________ 日期：_______年___月___日 经办机构审核 街道（镇）、学校、民政、残联 经办人签名： 日期： （公章） 医保经办机构 经办人签名： 日期： （公章） 填表说明 1.本表填写一式两联（复写），第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。打“﹡”项目为必填项。 2.所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。 3.户籍所属区代码：000000非本市；440103荔湾区；440104越秀区；440105海珠区；440111白云区；440112 黄埔区；440113萝岗区；440116天河区；440117南沙区；440181番禺区；440182花都区；440183增城市。 4.户口性质代码：10本市城镇；11本市农村；20外地城镇；21外地农村；30本市农场；31外地农场；40蓝印户口；50番禺城镇；51番禺农村；60花都城镇；61花都农村；70增城城镇；71增城农村；80从化城镇；81从化农村。 5.从2014年7月1日起，新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡的人员不用选择。社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国