环境污染治理设施运营资质证书申请表格式（第1版）-附件3.doc

附件3 环境污染治理设施运营资质证书申请表格式（第1版） 环境污染治理设施运营资质证书申请表 申请单位（加盖公章）： 填报日期： 年 月 日 中华人民共和国环境保护部制 填表说明 一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的规范全称。 二、本表须用计算机填写，打印一式三份，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。 三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。 四、本表所列内容均应填写，说明不需填写的除外。 五、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料： 1、企业法人营业执照副本复印件或者事业单位法人证书复印件； 上一年度本单位财务状况报告或者其他资信证明； 技术人员专业技术资格证书复印件环境污染治理设施实验室及其检测能力的证明；突发环境事件应急预案；有关规范化运营质量保证体系的证明；环境污染治理设施运营实例，包括运营项目简介、委托运营合同、用户意见、委托运营项目备案表、有资质的单位出具的委托运营合同期间设施运行监测报告；一、申请单位基本情况 单位名称 单位法定代表人 职务 单位登记地址 邮政编码 单位性质 企业□ 事业□ 联 系 人 姓 名 手 机 电 话 传 真 邮 箱 注册资金 （万元） 开户银行 账户名称 银行账号 二、申请运营资质证书的类别与级别 序号 资质类别 资质级别 甲级 乙级 临时 1 生活污水处理 □ □ □ 2 工业废水处理 □ □ □ 3 除尘脱硫脱硝 □ □ □ 4 工业废气处理 □ □ □ 5 工业固体废物处理 □ □ □ 6 有机废物处理 □ □ □ 7 生活垃圾处理 □ □ □ 8 自动连续监测 a.水污染物监测 — □ □ b.大气污染物监测 □ □ 说明：同一类别资质只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√；申请甲级或乙级资质的单位还需填写目前持有相关资质证书的情况。 三、申请单位目前持有运营资质证书的情况 序号 持有运营资质证书的情况 类别 级别 证书有效期起止时间 说明： 1、申请临时资质不需填写本表； 2、类别包括根据国家环境保护总局令第23号和环境保护部令第20号获得的各类资质； 3、级别包括甲级、乙级、临时和甲级临时、乙级临时。 四、申请单位的人力资源情况 （一）技术人员情况 人员条件 数量 具有环境工程专业或相关专业初级以上技术职称的技术人员 （名） 上述人员中具有高级技术职称的技术人员 （名） 1、具有高级技术职称的人员名单 序 号 姓名 性别 年龄 技术 职称 所学 专业 技术职称 证书编号 发证 单位 身份证号 1 2 3 4 5 6 7 2、其他技术人员名单 序 号 姓名 性别 年龄 技术 职称 所学 专业 技术职称 证书编号 发证 单位 身份证号 1 2 3 4 5 6 7 （二）运营管理和操作人员情况 人员条件 数量 取得环境污染治理设施运营人员考试合格证书的人员 （名） 人员名单 序号 姓名 性别 年龄 考试合格证书编号 考试工种 身份证号 五、申请单位的环境污染治理设施运营业绩 序号 申请资质类别 运营业绩 设施所在地 设施业主名称 1 生活污水处理 2 工业废水处理