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福建省广告媒体资质申请表 企 业 名 称（盖章）____________________________ 申 报 资 质 等 级______________________________ 申 报 日 期 _________________________ 填 报 人_______________________________________ 福 建 省 广 告 协 会 制 企业名称 住 所 成立时间 登记机关 分支机构数 企业性质 邮政编码 法人代表 电 话 手 机 企业联系人 电 话 手 机 广告部 领导姓名 电 话 手 机 企业 电子邮箱 经营范围 广告经营额（万元） 年 年 年 广告经营收入（万元） 年 年 年 缴纳税款 （万元） 年 年 年 单位主要领导简 历 姓名 性别 出生年月 学历 所学专业 职称 从事广告工作经 历 主要业务部门 负责人简介 姓名 部门 职务 学历 从事广告工作资历 广告从业人员总数 大专学历以上人数 持上岗证书人数 持初、中、高级职称的广告从业人员 姓名 职称类别 发证单位 姓名 职称类别 发证单位 姓名 职称类别 发证单位 姓名 职称类别 发证单位 合计 初级/ 人 中级/ 人 高级/ 人 近3年在从业人员中发表过有关广告专业方面的论文 论文名称 发表在刊物名称 发表日期 企业曾获得何种 荣誉称号 荣誉称号 颁发单位 企业在行业内 的影响力 参加各级广告协会组织及企业领导在广告协会的任职情况 参加广告协会、专业委员会活动及履行会员义务情况 企业参与行业 举办大型活动的情况 企业为公益事业 所做的贡献 公益广告 名称 发布形式 发布时间 单位近一年内有无 重大违法违规问题 受到过法律制裁 及制裁的程度 重大违反行业 自律条款情况 单位意见 （盖章） 年 月 日 当地广告协会 意见 （盖章） 年 月 日 福建省广告资质委 员会认定意见 （盖章） 年 月 日 备注