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贵州省优秀青年科技人才选拔培养对象 申 请 表 单 位： 姓 名： 职 务： 学科或专业分类： 填 表 日 期： 贵州省科学技术厅印制 填写说明 实事求是地填写表内所列项目。 表内个别项目填写不下时，可加附页。 年、月、日请用公历、阿拉伯数字。 “相片”为一寸免冠正面照。 “工作单位”栏请写明所在的院（校）、公司（厂、矿）、所（处、科、室）。 “学术交流情况”：国际学术交流须具体写明是大会宣读、小组宣读还是小字报张贴；国内学术交流须写明是大会宣读、小会宣读和书面交流，应提供学术交流会议的有关函件。 “获奖类别”是指自然科学奖、科技进步奖、创造发明奖、国际科学技术合作奖等。 科研、工程、管理任务“类别”是指科技攻关、863计划、火炬计划、星火计划、自然科学基金、软科学计划、国际科技合作项目，以及其它科技计划。 外语程序按“听、说、写、读”四会标准填写清楚，并应提供证明外语等级程序的有关证件。 基 本 情 况 姓名 现 名 性 别 民 族 出生年月 曾用名 出 生 地 籍贯 工作单位 参加工作时间 行政职务 任职时间 政治面貌 工资标准 学历 学 位 毕业时间 毕 业 院 校 专 业 学制 专业技术职务 任 职 时 间 现 从 事 的 专 业 及 时 间 何时何地加入何党派、任何职务 参加何种学术团体，任何职务，有何社会兼职 何时获国家（省）级突出贡献专家称号 何时获何级政府特殊津贴 懂何种外语、达到何种程序 —1— 工 作 经 历 起 止 时 间 工作单位 从事何工作 职 务 国内外进修、培训经历 起 止 时 间 内 容 学 习 地 点 获 何 证 书 —2— 攻读研究生学位概况 起 止 时 间 就 读 单 位 攻 读 研 究 生 的 专 业 导 师 学位答辩论文韪及提要： 攻读研究生期间发表论文、著作等 刊 物 时 间 —3— 专业学术（管理）工作业绩状况 起止时间 专业技术管理工作名称 （项目、课题、类别等） 本人起何作用 （主持、参加、独立） 完成情况及效果 —4— 著作、论文及重要技术报告登记 日 期 名 称 出版、登载刊物或 在学术会交流情况 合（独）著、 译、排名 注：发表论文为国家权威性或重要性刊物的请用“×”标明 —5— 获 奖 情 况 时 间 成 果 名 称 获奖类别 获奖等级 排 名 科技成果获奖情况 获何种奖励及荣誉称号 —6— 专业技术（管理）成就 —7— 发 展 方 向 现从事科研、工程、管理任务情况 起止时间 名 称 类 别 任务来源 经 费 —8— 推 荐 单 位 意 见 领导签字 盖章 年 月 日 —9— 主 管 部 门 审 核 意 见 领导签字 盖章 年 月 日 初 审 意 见 盖章 年 月 日 —10— 专 家 评 审 意 见 主任委员 副主任委员 年 月 日 —11— 审 批 意 见 盖章 年 月 日 —12—