二级评审 医务科【荐】.docVIP

医务科对二级医院等级评审的自查报告 第二章 科室设置 五、专业科室设置 1、临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科；??? 下设普外、呼吸、妇科、新生儿等个二级专业组。执业医师均已按规定注册，无超范围执业。健全了规章制度和各级各类岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、病案管理委员会，各科室成立了医疗质量控制小组。科室医疗质量管理小组实行科室质量管理工作，实行院科两级设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊实行院科两级“三基三严” 培训考核核心制度落实了医疗质量和医疗安全的核心制度。病历书写规范与管理制度 6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。 7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。 十七、“三基、三严”培训与管理 1.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。 2.全体医疗人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。 3.建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。 4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。 十八、落实病人安全目标 2.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度。 3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。 4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。 5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。 7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。 8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。 十九、临床医学、医技技术能力 1、二级综合医院临床医学技术要求 我院能独立开展的二级技术项目项，占%。 二十、急诊管理 已和科室共同督查 2、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。 5、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范。 6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。 二十三、手术管理 2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。 3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。 4.建立和落实手术患者安全管理制度。 5.建立和落实患者围手术期管理制度。 二十五、麻醉管理 已下发科室要求落实 要求制定适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论麻醉死亡率为0。 1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。 3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。 4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。 5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。 6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 第七章 对口支援工作 三十九、与三级医院建立对口关系 2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系：去年毓璜顶医院，今年莱阳医院。市医院多科室对口支援。 四十、业务工作管理 ? 1. 在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。 2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、