射频消融手术并发症的预防和处理.ppt

射频消融手术并发症的预防和处理 吉林大学第一医院 李树岩 内容 概述 并发症分类 总结 概述 并发症总的发生率2%-8% 最严重并发症：死亡 影响因素：术者经验；患者年龄、性别、体重、心律失常种类及合并疾病 种类：心脏并发症、比邻器官并发症、其他 一、心脏并发症 心脏压塞 完全性房室传导阻滞 冠脉动脉损伤 瓣膜损伤 肺静脉狭 （一）心脏压塞 最严重的并发症，发生率0.2%-6% 常见原因 左心室、左心房操作导管，（1）左房室旁路消融，反复跨主动脉瓣、钩挂二尖瓣环游离壁，（2）左室室早消融，包括流出道室早、二尖瓣环室早及间隔部室早消融，（3）房间隔穿刺，（4）左房顶部操作导管消融 放电功率过大、导管与心肌接触张力过大，出现“pop” 心耳穿孔：心耳尖部薄 心外膜消融 （一）心脏压塞：如何避免 熟悉、掌握心脏解剖知识，尤其左房、左室解剖 导管在心腔内操作轻柔，切忌粗暴操纵导管 注意易产生“pop”的部位 经过未闭的卵圆孔进入导管，位置高，左房顶壁穿孔风险增加 （一）心脏压塞：如何避免 逆行法跨主动脉 在升主动脉弯曲导管 顺序跨瓣，避免损伤半月瓣 （一）心脏压塞：预防与处理 症状：胸闷、恶心、呕吐、后背部疼痛、血压下降 体征：脉搏减弱、BP↓、导管搏动正常，心脏搏动消失、透视下心影出现透亮带、病人意识状态 血液动力学不稳定后，及时判定，及时行心包穿刺引流 必要时需要外科修补 （一）心包填塞一例 女性，左室乳头肌室早消融，左室反复寻找靶点过程中，患者出现后背部疼痛及出汗，仔细观察心脏影像，看到透亮带，确定心包填塞，及时行心包穿刺 （一）心包填塞一例 穿刺点选择在左房后壁与His束电极连线中1/3 穿刺点选择“真性房间隔”，指卵圆孔及周边被肌组织环绕的局限区域 RV在前，LV在后 左室流入道与流出道呈锐角 左室心尖部较薄 （二）三度房室传导阻滞 AVNRT消融 间隔旁路消融 左侧旁路消融 心动过速鉴别不清，盲目尝试消融 其他：希氏束旁起源AT、VT AVNRT 发生率0%-5.07% 了解Koch三角 熟悉SP产生区域，标测SP电位 常见部位反复消融无效时，（1）ANVRT诊断是否正确，（2）明确CS口大小、His束确切部位，（3）永存左上腔伴AVNRT 严密观察三度AVB前兆症状 冷静思考，学会放弃，尤其是年轻患者 间隔旁路消融 间隔旁路消融三度AVB发生率0.17%-1% 有经验术者或大中心尝试危险旁路消融 年轻患者慎重考虑间隔旁路消融 反复消融失败病例，尤其需要注意正常传导以受损伤，仅有旁路连接房室传导 三度阻滞先兆 快速交界性心律； 一过性三度房室阻滞； 交界心律缺少A、V（室房分离）；P-R延长。 放电中的房性早搏未下传应视为V A阻滞的先兆 左侧房室旁路消融 左后或左中间隔旁路消融易发生三度AVB 消融时一定看LAO体位 His旁局灶房速：无冠窦消融 His旁室早消融：三维标测减小风险 （三）冠状动脉损伤 了解冠脉走行及解剖 消融关键点，如左右后间隔旁路、主动脉窦内消融、室速心外膜消融、冠状窦内消融时注意冠脉损伤，需要行冠脉造影，避免损伤冠脉 消融时注意观察体表心电图变化及本人胸痛反应 左窦内室早：近左主干动脉 （四）瓣膜损伤 主要是导管在跨瓣或在左室内操作粗暴所致。严重者须手术修补或换瓣。 主要表现为主动脉返流引起的左心功能不全。 规范操作，弯进直出，调整导管时应在头端游离时进行是避免此并发症的关键 房颤消融时避免laso电极进入左室腔，缠绕腱索 环装电极进入左室 环装导管应避免进入左室，当电极接近瓣环时记录A/V波时小心操作 进入时仔细操作导管，顺时针旋转导管离开心室 失败时，只能外科 （五）肺静脉狭窄 常见于房颤消融，发生率0%-38% 与房颤消融术式有关 症状与狭窄程度及累计支数有关，包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、血痰、低热 介入或外科 二 周围组织或器官损伤 血栓形成或栓塞 气胸或血胸 血管穿刺并发症 血栓形成或栓塞 肺栓塞 脑栓塞或TIA 发生率：0%-0.24% 症状：胸闷、呼吸困难、晕厥等考虑本病 应对措施：及时冲洗鞘管，尤其行房颤消融时定期给予肝素，以ACT300-400秒调整肝素用量 及早下床活动 房颤发生率：0%-7%， 室速消融：1.26% 应对措施：（1）肝素水冲洗鞘管，（2）ACT300-400秒 气胸或血胸 表现为胸痛、呼吸困难及气管移位 常见于极度肥胖或极度消瘦病人接受锁骨下静脉和颈内静脉穿刺 处理 穿刺点的定位和角度因人的体型作相应变化。 肺压缩体积＜30%，观察。 肺压缩体积＞30%，闭式引流 房颤消融时尽量采用下腔静脉入路放置CS电极 血管穿刺并发症 误穿锁骨下动脉 动静脉漏 发生率 1-2% 单纯误穿锁骨下动脉，及时识别，切忌上鞘 处理： ⑴确保导丝进入下腔静脉后再