药物性肾损害(见习医授课00〕.pptVIP

药物性肾损害 药物性肾损害的发生率 近20年药物引起的急性肾衰逐渐增多 药物所致急性肾衰占所有急性肾衰的1/4 引起肾损害的药物 相关的药物在200以上 包括：ACEI，NAIDs，金，汞，青霉胺，抗生素（氨基糖甙类，头孢霉素类等），抗病毒药，抗癌药等 药物性肾损害的转归 一般认为：急性，停药好转 398病人中：259好转，93慢性，50死亡，死亡率达13％ 危险因素：老年，起病时ARF的严重程度，合并心、肝、肾疾病 药物损害肾脏的部位 肾小球，小管，间质，血管 部分药物引起多部位损害，如：NSAIDs，CyA 肾脏易发生药物性肾损害的原因 血流丰富：25％的心搏出量，0.4％体重 肾小球毛细血管内皮的表面积很大 肾小管上皮细胞的面积很大 肾脏耗氧量大 肾髓质中对流浓缩系统的作用 肾衰时药物半衰期延长 药物性肾损害的发病机理 直接肾毒性 免疫炎性反应 梗阻性 作为加重因素 药物的直接肾毒性作用 药物通过各种机制作用于各个部位的肾脏细胞 细胞膜上的磷脂： 磷脂：膜通透性，Na+-K+ATP酶的 正常功能 药物的直接肾毒性作用 直接影响膜通透性 增加膜磷脂酶的活性，抑制膜的正常重建 磷脂分解产物、溶解的磷脂、自由脂肪酸均有膜裂解作用 药物的直接肾毒性作用 氨基糖甙类：置换膜结合Ca2+，影响膜通透性和酶特性 浆膜泵：Na+－K+ATP酶，Ca2+－ATP酶功能下降可损害细胞离子平衡 药物的直接肾毒性作用 细胞内Ca2+：积聚，浆膜、线粒体、内质网和胞浆 线粒体：Ca2+积聚，内膜通透性改变，电化学梯度改变，氧化、磷酸化下降，酶和核酸减少，线粒体功能下降引起细胞活性减低 药物的直接肾毒性作用 内质网的氧化系统受损，产生反应代谢产物，如氧自由基，可形成过氧化铁，使磷脂过氧化 毒性物质直接作用，抑制线粒体呼吸， 溶酶体膜也参与药物的肾毒性：磷脂膜改变，溶媒体通透性改变，酶释放 药物肾损害的免疫机制 自身免疫：下调免疫系统，修饰淋巴细胞亚群识别系统 抗原：肾结构抗原，基底膜的成分或外源性 基因 细胞免疫 药物所致肾衰的类型 功能性 器质性 药物所至功能性肾衰 ACEI：脱水和低血容量时RAS系统是维持肾小球滤过的重要因素 NSAIDs：抑制环氧化酶，抑制前列腺素的合成 药物所致器质性损害 肾小球病变 肾小管病变 间质性肾炎 肾血管炎 结石 药物所致肾小球病变 NSAIDs： 急性肾衰和肾病综合征 用要数月后发生，无肾外过敏的表现 病理：急性间质性肾炎和微小病变 妇女，老人易感 多数停药可好转 药物所致肾小管病变 氨基糖甙类抗生素： 发生率：4-10% 非少尿性急性肾衰 与每日用量和治疗时间有关（不超10-12过天） 药物所致间质性肾炎 发生率：4-8% 70余种药物（利福平） 表现：肉眼血尿，发热，皮疹，血和尿中嗜酸细胞增加 肾脏：增大，间质水肿，大量淋巴细胞，浆细胞，嗜酸细胞浸润 10%不恢复 药物所致肾血管炎 青霉素，磺胺，安非他明 小血管炎 表现：蛋白尿，镜下血尿，血肌酐升高 肾外表现：皮疹，局部坏死，腹痛胰腺，关节，肺累及 病理：中小血管纤维素样坏死 药物所致结石病 磺胺 N-乙酰代谢产物难以溶解 促进结石产生 “中 草 药 肾 病” 1993年比利时学者首先报告 病人服用含广防己的减肥药胶囊后，导致急进性肾间质纤维化 其成分马兜铃酸可能是导致肾脏损害的原因 “中 草 药 肾 病” 这些病人起病有隐匿性、急性和急进性，起病方式和服用木通的剂量有关。服用汤药且木通含量大者多急性起病。 这组病人临床表现类似，尿检少见活动性尿沉渣，有轻度、以中小分子为主的蛋白尿，尿糖呈阳性。 “中 草 药 肾 病” 有贫血，且贫血程度和肾功能不平行。病人就诊时多有不同程度的肾功能损害。 病人肾活检病理为少细胞肾间质纤维化 激素对木通等中药引起的肾功能不全可能有一定疗效。 药物所致肾损害的预防 过敏体质无法预测，一旦出现，停药 肾毒性可预防： 水化，尿流增加排出细胞碎片，NaCl降低RAS系统， 利尿，增加尿量，肾血流，小管重吸收钠减少，降低能量消耗， 钙离子阻滞剂 * *