郝万山《伤寒论》15《麻黄汤》的适应证和禁忌证.doc

第 15讲 麻黄汤的适应证与禁忌证大家好，我们上课。我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实证。太阳伤寒表实证它的主要内容见第3条，第35条。第3条、第35条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们在这里不再重复了强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋脉痉挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，那么喘的原因是无汗所造成的。当然第3条还提出了呕逆，那是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调所造成的，所以证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发汗散寒，宣肺平喘。随后我们谈到了第51条，第52条，第37条，这三条就是强调要用麻黄汤的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提下，一定是脉浮的脉浮提示了正气不衰，正气能够抗邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。我们在上次课的最后，谈到了麻黄汤的第二个适应证，也就是第36条的，“太阳与阳明合病，喘而胸满（mèn）者，不可下，宜麻黄汤。”这里的太阳病，我们上次课说，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是什么？它不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。那是阳明的什么证候呢，我们说，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢，头面，胸腹，也是从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表，阳明经表受邪，它的临床表现是什么？在伤寒论中，没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。到《医宗金鉴·伤寒心法要》，对阳明经表证的临床表现，治法、用方，归纳了这样一个的歌决，我把歌决写在这里：“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表证。“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点那么发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不则卧不安，凡是阳明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。这见于《医宗金鉴·伤寒心法要》。《医宗金鉴·伤寒心法要》是清代吴谦等人编的，学习《伤寒论》的一个辅助读物，它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂，以歌决的形式给它编排出来，使学习《伤寒论》的人便于背诵，便于打好学习《伤寒论》的基本功。在五十年代，我们伤寒教研组对《医宗金鉴·伤寒心法要》进行了白话解。20年后，到70年代，我们伤寒教研组又对它进行了一点修订，出了第二版到现在，又是20多年，再回来看这个书的话，有些内容需要更新，有些文字需要修改于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿，已经交给人民卫生出版社了，《医宗金鉴·伤寒心法要》是学习伤寒论的一个辅助读物，它有许多歌。过去师带徒的时候，都在教《伤寒论》这门课的时候，都要求学生背歌中的许多东西。我们这次在修订的时候，补充了它的临床应用，补充了方义，补充了它的临床意义，就是加了按语，在过去的版本里是没有的，把原来10万字的一本小册子，结果扩充成20多万字。这里头它把阳明经表受邪的证候，进行了归纳总结。我们这里的太阳与阳明合病，这个阳明病是什么病呢，不是里热证，不是里实证，是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病，就是太阳与阳明两经的表证同时存在，我们引入这个概念，就是让大家知道，不独太阳主表。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，“太阴病，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝