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太平人寿保险有限公司个人批次理赔申请书 以下栏目请申请人填写 事故者姓名 *** 性 别 * 出生日期 *年*月*日 电话 ******** 证件类型 *** 证件号码 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 所在单位 智德典康 保单号码 *** 申请人姓名 *** 与事故者关系 *** 证件号码 *** 申请人填写 保险公司填写 就诊日期 就诊地点 就诊原因 收据（张） 申报金额（元） 审核金额（元） 理赔原因 **-** **** **** **** **** 共计：就诊次数（ **** ）次；申报金额（ **** ）元；收据（****）张 被保险人及连带被保险人（家属）声明与授权： 本人授权投保单位向太平人寿保险有限公司办理索赔的一切手续； 本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况太平人寿保险有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任； 本人授权任何单位或个人均可向太平人寿保险有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。 签名：打印后手工签字 申请日期： **** 年****月 **** 日 以下栏目由保险公司填写 理赔经办意见： 签名： 年 月 日 理赔主任意见： 签名： 年 月 日 首席理赔意见： 签名： 年 月 日 首页 第二页 当次诊发票原件 第三页 上张发票对应的处方和明细 第四页 当次就诊病历、检查化验结果的复印件