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附件一： 编号： 第六届广东省优秀自制教具评选教师作品申报表 自制教具名称： 申 报 者： 申报者所在单位： 作品学科类别：请在确认的学科上划“√” □小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX） □小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS） □小学体育（XTY） □语文（YW） □数学（SX） □科学（KX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □技术（JS） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其它（QT） 教具评选的类别：请在确认的类别上划“√” □个人作品或合作作品 □单位作品 □小学作品 □中学作品 A．申报者情况 第一作者 姓 名 性 别 民 族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 专业 专业技术服务 单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 第二作者 姓 名 性 别 民 族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 专业 专业技术服务 单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 第三作者 姓 名 性 别 民 族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 专业 专业技术服务 单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 B．与申报相关的问题 自制教具名称 制成日期 专利情况 申请号 批准号 申请人姓名 批准日期（附专利批准证书复印件） 申请日期 论文发表情况 登载论文的报刊名 刊登日期 登载论文的题目 使用的主要 材料及估价 外协项目及估价 自 制 教 具 介 绍 （可另附页） 教情 学况 中和 使效 用果 申 提 报 供 作 的 品 材 所 料 □作品研究论文 附件： □论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □数据光盘或软盘 总计： 件。 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者签名： 年 月 日 申报者所在单位的意见 学校校长（负责人）签名： 学校盖章 年 月 日 地 级 市 教 育 局 意 见 分管局长签名： 教育局盖章 年 月 日 备 注 附件二： 编号： 第六届广东省优秀自制教具评选学生作品申报表 自制教具名称： 申 报 者： 申报者所在单位： 作品学科类别：请在确认的学科上划“√” □小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX） □小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS） □小学体育（XTY） □语文（YW） □数学（SX） □科学（KX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □技术（JS） □音乐（YY） □美术（MS）