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固镇县人民医院护理部 陈艳 第五节? 手术护理记录 l.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。包括《手术安全核查表》和《手术护理记录单》。 4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。 第六节? 各专科危重患者护理记录 ??? 1.病危患者护理记录单及要求。（此单适用于除新生儿及使用呼吸机之外的所有病危、病重患者，包括ICU）。 ??? 2.ICU患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病 危患者。 ??? 3.CCU危重患者护理单记录及要求 ??? 4.NICU危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 ??? 5.心脏外科危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 第七节? 住院患者护理记录单 本记录单分内科、外科、住院患者护理记录单 。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录（不分护理级别，有变化随时记录） 病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成。 固镇县人民医院入院护理评估记录单 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 一、一般资料 家庭社会情况：职业 文化程度 婚姻状况：未婚 已婚 离婚 联系人及电话 入院日期 年 月 日 时 入院方式：步行 轮椅 平车 其他 入院诊断 二、护理评估 神 志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆 语言能力：正常 沟通障碍 失语 视 力：正常 异常： 听 力：正常 异常： 口腔黏膜：完整 破损 其他 义齿：无 有 皮 肤：完整 不完整（见压疮风险评估单） 排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管 其他 大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他 情绪状态：稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 （见跌倒坠床风险评估单） 生活习惯：吸烟：否 是 饮酒：否 是 饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他 ，忌食 睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠 小时；药物辅助睡眠：无、有 既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他 过 敏 史：无 有：药物 食物 其他 三、入院宣教： 宣教：自我介绍 床位医生 责任护士 病区环境 病房制度 探视规定及时间 膳食安排 心理疏导 其他：