韩山师范学院2015年暑假留宿学生申请表【荐】【荐】.docVIP

韩山师范学院2015年暑假留宿学生申请表 姓名 性别 所在学院 教育科学学院 （一寸照片） 必须贴上照片 班级 宿舍楼 例如：东丽B区B座 宿舍号 家庭住址 本人及家庭联系方式 长号（短号） 是否被认定为家庭经济困难学生 认定级别 留校原因 留校 承诺 本人寒假留校期间自觉服从学院的相关管理规定，严格遵守学校的各项规章制度。 申请人签字： 年 月 日 留校 时间 2015年 7月 20 日至 2015 年 9 月 5 日 家长书面或电话告知意见 辅导员意见 辅导员签字： 年 月 日 学院意见 签字（盖章）： 年 月 日 学生处 意见 签字（盖章）： 年 月 日 备注：本表一式一份。 韩山师范学院暑假留宿学生安全承诺书 暑假期间，本人自愿提出留校申请，并承诺遵守如下相关规定： 一、留宿期间严格遵守宿舍暑假作息时间，按时归寝，杜绝晚归不归现象，如有特殊事情履行报告和请假手续。 二、自觉维护校园秩序，爱护公物，保持学生公寓楼环境卫生。 三、自觉做好防火、防盗安全工作，不使用违规电器和大功率电器，不私自乱接电线，防止事故发生。 四、留宿期间服从学院住宿安排，不留宿他人，不互进异性宿舍，不在宿舍内饲养动物。 五、不私自下河游泳或是江边嬉戏。 六、不浏览不健康网站，不阅读不健康书籍。 七、离开校园乘坐交通工具时，注意自身安全。 八、凡留宿期间因违反校规校纪和法律法令，发生问题和事故者，责任均由本人承担，接受有关规定给予处理；触犯刑法者，移交司法机关处理。 九、留宿期间自觉承担水、电费。 十、遇到突发事件，及时报告宿舍管理员和学院值班老师。 承诺人： 日期： 年 月 日