河北省建设工程安全监督竣工综合评定申请表新表范例.docVIP

建设工程安全监督竣工综合评定申请表 我单位： xx建筑公司 ， 建设的 xx项目 工程（安监备案注册号： ）已全部施工完毕现场机械设备、临时用电、临建（宿舍、食堂、办公、仓库、围墙、大门等）已拆除施工人员已撤建筑垃圾和生活垃圾已清理干净 建设单位（章） 监理单位（章） 施工单位（章） 申请日期： 年 月 日 工 程 概 况 表 工程名称 Xx建筑公司 工程地点 结构类型 层数 建筑面积 开\竣工时间 形象进度 竣工 单位名称 安全生产许可证书（资质）编号 法定代表人/电话 项目负责人/电话 建设单位 设计单位 勘察单位 监理单位 总包单位 分包单位 分包内容 单位名称 劳务 Xx劳务公司 附：1、建设工程安全监督备案表，2、施工许可证 石家庄市建设工程项目安全生产评定表 （基 础 施 工 阶 段） 工 程 名 称 ： 备 案 编 号： （安检备案注册号） 建 设 单 位 ： 填 报 日 期 ： 石家庄市建设工程安全生产监督管理站监制 安 全 评 定 内 容 内容 序号 评定内容 标准 扣 分 标 准 施工单位 自评分 建设单位监理单位 核查评分 1 安全监督备案 10 不按规定办理备案扣10分 10 10 2 安全管理 20 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 19 18 3 文明施工 20 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 19 18 4 施工用电 20 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 18 18 5 基坑支护 15 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 13 13 6 施工机具 10 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 8 8 7 高处作业 5 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 5 4 合计 100 施工单位 自我评定 意 见 合格 项目负责人（签字） （盖 章） 年 月 日 监理单位 评定结论 合格 项目负责人（签 字） （盖 章） 年 月 日 建设单位 评定结论 合格 项目负责人（签 字） （盖 章） 年 月 日 石家庄市建设工程项目安全生产评定表 （ 结构施 工 阶 段 ） 主体 层 工 程 名 称 ： 备 案 编 号： 建 设 单 位 ： 填 报 日 期 ： 石家庄市建设工程安全生产监督管理站监制 安 全 评 定 内 容 评定内容 标准分 施工单位 自评分 建设单位 监理单位 核查评分 评定内容 标准分 施工单位 自评分 建设单位 监理单位 核查评分 安全管理 10 9 9 施工用电 10 10 9 文明施工 20 18 18 物料提升机与外用电梯 10 9 9 脚手架 10 9 8 塔 吊 10 9 8 模板工程 10 9 8 起重吊装 5 5 5 高处作业 10 10 9 施工机具 5 5 5 合计 100 企业自评总分 建设单位、监理单位核查总评分 施工单位 自我评定 意 见 合格 项目负责人（签 字） （盖 章） 年 月 日 监理单位 评定结论 合格 项目负责人（签 字） （盖 章） 年 月 日 建设单位 评定结论 合格 项目负责人（签 字） （盖 章）