慢性乙型肝炎合并妊娠患者的药学监护.pdfVIP

慢性乙型肝炎合并妊娠患者的药学监护 杨勇，刘心霞 （四川省医学科学院四川省人民医院，四川 成都610072 ） [摘要] 目的：探讨慢性乙型肝炎合并妊娠患者的药学监护原则及要点。方法：分析妊娠与乙型肝炎的相互影响，乙 型肝炎的母婴传播途径及抗病毒药物妊娠安全性，探讨乙型肝炎患者妊娠不同阶段的药学监护方法。结果：妊娠可 加重乙肝病情，乙肝会加重妊娠反应，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV ）可通过母婴传播感染胎儿，联合免疫 预防以及抗病毒治疗可减少母婴传播。结论：慢性乙型肝炎合并妊娠患者的药学监护应全程监测，必要时予抗病毒 治疗，新生儿及时进行联合免疫，以控制肝炎病情，减少母婴传播。 [关键词]慢性乙型肝炎； 妊娠； 抗病毒药物； 药学监护 慢性乙型肝炎在我国发病率高，人数众多，其中包括许多育龄患者。母婴垂直传播是目前我国 HBV 传播的主要途径，30%~50% 的感染者因母婴传播而感染。因此，如何做好慢性乙型肝炎合并 妊娠患者的药学监护，保障母亲和胎儿安全，减少母婴传播风险，已成为医患共同关心的重要问题。 本文将对妊娠与乙型肝炎的相互影响，乙型肝炎的母婴传播，抗乙肝病毒药物的妊娠安全性，及慢 性乙型肝炎患者妊娠各个阶段的药学监护进行探讨，谨供同行参考。 1 妊娠与慢性乙型肝炎 1.1 妊娠对乙型肝炎的影响 妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但是妊娠期的生理变化及代谢 特点，可增加肝脏负荷，加重肝炎病情：（1）妊娠期母体免疫耐受，可能导致肝炎病毒载量升高， ALT 水平下降；（2 ）妊娠期母体自身激素分泌增加，且要承担胎儿的代谢和解毒，会加重肝脏负担； （3 ）妊娠期母体新陈代谢旺盛，营养物质消耗较多，不利于肝脏病情恢复。 1.2 乙型肝炎对妊娠的影响 乙肝会加重孕妇的妊娠反应，使妊娠糖尿病、妊娠高血压、产前或产 后出血、产褥感染等并发症风险增加；乙肝会造成胎儿Apgar 评分低、窘迫、早产、死胎、窒息等。 1.3 乙型肝炎的母婴传播 母婴垂直传播是目前我国HBV 传播的主要途径，包括宫内感染、产时感 染和产后感染。在没有接受联合免疫预防的情况下，乙肝患者的新生儿约60%可发生HBV 感染,尤 其是母亲HBeAg 阳性的新生儿感染风险约为70%～90%，联合免疫可阻断85%～95%的HBV 母婴 传播。但仍有5%~15%的新生儿母婴阻断失败，这与胎儿宫内感染有关，即胎儿在母亲体内生长发 育过程中就发生了HBV 感染，其中约 80%发生在妊娠晚期。有研究表明，母婴阻断失败率与母体 内HBV DNA 水平相关，因此对高病毒载量妊娠妇女可考虑抗病毒治疗。 2 抗乙肝病毒药物的妊娠安全性 目前用于治疗乙型肝炎的抗病毒药物主要包括干扰素和核苷(酸)类，后者包括拉米夫定、替比夫 定、替诺福韦、阿德福韦酯和恩替卡韦。（1）干扰素具有抗增殖作用，可能影响胚胎发育，妊娠期 间禁忌使用。（2 ）拉米夫定是近年来广泛应用于临床的抗乙肝病毒药物，也是在妊娠期间使用数据 最多的抗病毒治疗药物。研究显示，妊娠期间使用拉米夫定治疗可以有效预防围产期 HBV 病毒感 染，其中包括接受治疗的男性患者的配偶受孕或接受治疗的女性患者妊娠。尽管 FDA 把拉米夫定 的妊娠分级定为C 类，但由于该药相关的新生儿缺陷率较低（2.2%~2.4% ），与一般人群相似，且有 研究表明拉米夫定在妊娠期间，特别是在妊娠后期使用较为安全，因此2006 年美国NIH 将拉米夫 定的妊娠安全性认定为B 级。由于拉米夫定可通过被动转运穿过胎盘，增加早期胚胎死亡率，因此 妊娠早期不宜使用，推荐在妊娠的后3 个月开始使用，对于应答良好者分娩后即可停药，停药后定 期检查肝功能及 HBV-DNA 定量。（3 ）替比夫定和替诺福韦的妊娠安全级别为B ，孕中晚期使用对 胎儿无明显影。其中替诺福韦是根据人类暴露数据进行评定的，但国内尚未上市；关于替比夫定的 妊娠期安全性研究数据较少，但其抗病毒作用比拉米夫定快而强，且第一年病毒耐药率低，有可能 更快地达到抑制病毒复制的目的，因此可在患者使用拉米夫定无效，利益大于风险时考虑使用，有 研究显示高病毒载量孕妇妊娠末期应用替比夫定能有效降低胎儿 HBV 宫内感染发生率。（4 ）阿德 福韦酯和恩替卡韦的妊娠安全级别为C，有致畸性或胚胎毒性，妊娠前6 个月和妊娠期间忌用。一 般来说，在使用抗病毒药物时，妊娠早期的风险大于妊娠中晚期，肝炎发作时治疗利益大于单纯预 防母婴传播，妊娠B 级药物的安全性可能大于妊娠C 级药物。 3