安徽省公共场所卫生许可证申请书.doc

安徽省公共场所卫生许可证申请书 申请单位名称 经济性质 法定代表人/负责人 具体（委托）经办人 单位地址 经办人联系电话 职工总数 应体检人数 营业面积 固定资产（万元） 竣工验收认可证号 邮政编码 申请许可项目：公共场所（具体种类1，具体种类2，***） 申请材料及要求： （一）卫生许可证申请书； （二）企业名称预先核准证明（或营业执照）复印件； （三）法定代表人或负责人身份证明复印件和资格证明，具体（委托）经办人的身份证明和资格证明； （四）房屋所有权证明或房屋租赁合同； （五）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； （六）卫生行政部门出具的《建设项目竣工卫生验收认可书》（纳入我省预防性卫生审查范围的公共场所的新建、改建、扩建项目）； （七）一年内具有资质的检测机构出具的卫生检测报告； （八）具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生学评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所需提供）； （九）从业人员的名单及从业人员健康合格证明复印件、卫生知识培训合格证明； （十）公共场所卫生管理制度。 卫生设施和设备： 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字）： 申请单位（公章） 年 月 日 注：“具体种类”填纳入我省公共场所卫生许可监督范围中的一种或多种，如：宾馆，公共浴室，美发店等；每种公共场所需提供相应的申请材料。 审 查 意 见 审查人员意见： 签名（两人）： 审查时间： 年 月 日 卫生监督执法机构意见： 签名及盖章： 年 月 日 卫生许可证编号：霍卫环证字[ ]341522- 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日， 发证日期： 年 月 日 送达双方签名： 20 年 月 日 安徽省公共场所卫生许可证变更申请书 申请单位名称 卫生许可证编号 卫生许可证发证日期 卫生许可证有效期限 申请变更内容（在相应“口”内打勾） 口 单位名称 口 法定代表人或者负责人 □ 路名或门牌号（非迁址） 申请材料要求： （一）卫生许可证变更申请书； （二）卫生许可证原件； （三）法定代表人/负责人身份证明复印件和资格证明，具体（委托）经办人的身份证明复印件和资格证明； （四）变更单位名称需提供：有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）； 变更法定代表人或负责人需提供：上级主管部门出具的任职证明或有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）； 变更路名或门牌号需提供：有关部门出具的路名或门牌号变更证明。 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字）： 申请单位（公章） 年 月 日 审 查 意 见 审查人员意见： 签名（两人）： 审查时间：