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134 专家论坛 j匕京大学转化医学论坛暨中国动脉粥样硬化前沿论坛2012 强化降脂治疗的探索与展望 赵水平(中南大学湘雅二医院心血管内科，长沙410011) 从上世纪中叶以来，大量的临床研究结果显示，降低胆固醇在冠心病防治中发挥了极为重要的作用；并明确了首 要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)。由于他汀类是目前降{氐LDL—C的强效药物，因而成为临床上降脂治疗 的首选。 1 强化降脂的证据 患者LDL-C降至2．6mmol／L，修改了ATPⅡ中的推荐(LDL—c≤2．6mmol／L)。随后进行的数项大规模临床试验，对 积极降脂的疗效和安全性进行了探索，并最终为强化降脂提供了有力支持，使人们逐渐认识到强化降脂的临床意义。 普伐他汀或阿托伐他汀评估与抗炎治疗(PROVE—IT)试验结果表明，强化降脂使LDL—C平均水平降J_1．67mmol／L， 心血管事件进一步降低16％。治疗到新目标(TNT)研究结果提示，对于稳定性冠心病患者，大幅度降低胆固醇治疗， 即将LDL—C降至1．8mmol／L，能够进一步减低心血管事件风险。积极降脂减少终点事件研究(IDEAL)的结果与已发表 的他汀试验(尤其是强化降脂试验)的综合结果完全一致，再次证实将LDL—C降至更低，临床获益更大。 SEARCH研究Ⅲ旨在评估针对高心血管事件风险的患者，进行强化他汀治疗的有效性和安全性，共纳入12064例有 心梗病史的患者，平均随访6．7年，强化他汀治疗组(辛伐他汀80 mg)比普通剂量治疗组(辛伐他汀20mg)LDL．C平 均多降低0．35 mmol／L，主要心血管事件进上一步减少6％。出血性卒中事件、血管源性或非血管源性死亡无差异，该研 究进一步证明了强化降脂治疗的有效性。但是，强化他汀降脂组肌病的发生率增高。 对PROVE—IT、AtoZ、TNT乖HIDEAL进行荟萃分析，共计受试者27 548名，强化降脂和普通降脂组的LDL．C目标 值分别为1．81～2．07mmol／L示H2．6 mmol／L，两组的LDL—C与基线比较分别降低42％和22％。强化他汀治疗使冠脉事件死 亡、急性心肌梗死和脑血管死亡事件进一步减少。此外，一项针对急性冠脉综合征(ACS)患者的荟萃分析，包括13 项前瞻性临床试验共计17963例患者，结果表明早期就开始(入院后14天内)进行大剂量他汀治疗，2年内死亡和心血 to 管事件减少。总结了1996年至1J2006年中6项降脂研究(A BASIS)，共110 038例患者的荟萃分析结果表明，与中等剂量他汀相比，大剂量他汀可以降低ACS患者的总死亡率。 LDL—c降低的绝对值与主要心血管事件减少的幅度密切相关，支持在一定范围内，LDL—C降至越低，临床获益越大。 cTT的必威体育精装版荟萃分析口1包括5项大剂量他汀和标准剂量他汀比较试验和21项他汀与安慰剂比较试验。该分析特别在于 不仅评估了各组平均风险的降低，同时还计算出LDL—C每降低1．0mmol／L，每年平均心血管事件风险减少1／5，也就是 说LDL-C降低2～3 mmol／L可能降低心血管事件的风险40％～50％。现有的临床研究中，尚未观察到LDL．C的最低阈值 (即LDL·C降低至此值，心血管事件无进一步降低，或出现来明显的不良事件)。 2强化降脂的药物选择及降脂的目标值 显然，为达到更低的降脂目标，需要使用足够剂量的药物。但是，强化降脂不单纯是使用大剂量的他汀，更深 层的意思是对于高危、极高危患者，不论其基线LDL—C水平如何，都必须首先将其降至指南推荐的目标值。在此基础 上，可考虑将LDL—C降至更低。 使用大剂量的他汀类药物固然是强化降腊，但在临床上，他汀类药物的剂量加倍，LDL—C仅多降低6％，同时，随 着剂量的增加，不良反应发生的风险增大。即使是采用强化降脂治疗，也只有少数患者的LDL—C降至2mmol／L以下。但 是心血管事