新版病案首页填写质量分析及措施.pdfVIP

7．3．4非医嘱离院 指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者由于个人原 因要求自动出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 7．3．5死亡指患者在住院期间死亡。 7．3．6其他指除上述5种出院去向之外的其他情况。 7．3．7增加是否有出院31天内再住院统计、颅脑损伤患者再昏迷时间统计项目 这些都涉及到医疗保险 的支付及医疗水平的体现，以及院前急救及急诊救治绿色通道是否畅通，都是评价医疗机构、临床科室、 临床医务人员的重要指标，更是考虑到付款的需要。 7．3．8医疗付费方式及住院费用项目的增加自2003年至今，我国卫生事业发展进入了以科学发展观为指 导，强调公益、改善民生的新阶段，着力解决“重医轻防”、“重城轻乡”等弊端，加强公共卫生服务，大 力推进农村卫生建设和城市社区卫生建设H1。新的病案首页付款方式增加为9项，体现了从农村到城镇的 医疗保险全方位覆盖的特点。对费用统计项目进行了调整，统一标准。分为了10大类别24个小项，以满 足对临床路径的实施以及“相关疾病诊断分组”为基础的“医疗费用预付制度”。以便于统计分析。 参考文献 [1]刘爱民，主编．病案信息学[M]．人民卫生出版社，2009；3-85． [2]楚恒群．病案首页合理性的研究[J]．中国病案．2010；,11(8)：4． [3]吴颖娜．国内病案管理人员继续教育现状[J]．中国病案，201l；12(10)：57． [4]郑红．任务引领教学在国际疾病分类教学中的应用[J]．中国病案；201I．12(8)：48． [5]吴韫宏．病案首页二十年三次修订之对比[J]．中国病案．2012；13(2)：6-7。． [6]徐长妍，孙晓萍，郭放．手术名称字典与手术分级管理[J]．中国病案；2012；13(2)：58 [7]朱尚然．从病案首页看医疗体制变迁[J]．中国病案．2011；12(2)：68． 新版病案首页填写质量分析及措施 150001 哈尔滨市黑龙江省医院病案统计科季宏波 赵莉 董艳红 摘要目的探讨2012年新版病案首页填写的质量，保证医疗统计数据的准确．及时，完整。方法按照《新病案首 页填写说明对出院病案进行终末质控检查，对缺陷进行分析。结果总结终末病案首页填写常见的问题及如何提高病案首 页填写质量的措施。结论病案首页信息填写质量直接影响到医疗数据的准确，通过医院管理部门、病案管理人员、临床医 师及病案首页录人人员共同努力，使病案首页填写质量提高，实现病案资源和数据的价值和作用。 关键词病案首页；质量；措施 病案首页是病案信息的综合反映，是病案信息的核心部分，它的信息被广泛应用于临床研究，医院卫 生统计，医疗数据上报，医疗费用理赔等，是重要的原始数据来源。病案首页填写是否规范，准确，及时， 对医院管理层和各级卫生行政管理部门的科学决策具有直接影响，病案首页的漏填，错填，都直接导致病 案内容失真，各项统计数据不准确，将会给医疗质量科学化管理带来影响¨1。 l常见存在的缺陷 1．1基本信息患者及联系人的基本信息填写不完整，患者姓名同音不同字现象时有发生，年龄及出生日 期、身份证号填错，患者的出生地、住址、单位、电话及联系人、住院次数漏填，职业填写笼统，如：工 人、干部等。新版病案首页中增加了“新生儿情况、人院途径”，空项较严重。 1．2医疗信息 1．2．1住院日期、科别患者人出院日期时间与病程记录、出院记录、医嘱、体温单不一致，转科的漏填或 不规范填写，多次转科应用“一”表示转接。 1．2．2诊断信息新版病案首页取消了人院诊断、医院感染名称，更改了出院诊断的出院情况，改为人院病 情。经常出现的问题：(1)在主要诊断中罗列多个诊断，如：左肾结核，左肾积水，肾功能不全。 (2) 主要诊断与其他诊断选择错误，如：主要诊断尿潴留，其他诊断前列腺增生症，查看病历得知患者由于前 50 列腺增生症引起了尿潴留，并傲了前列腺电切手术。应把前列腺增生症为主要诊断，尿潴留为其他诊勘 主要诊断是指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断，外丰?； 的主要诊断指患者接受手术进行治疗的疾病。(3)新增加了“入院病情”，人院病情未按照新病案首页要求 填写，填写混乱、空项，临床医师仍按照原病案首页填写治愈、好转。(4)损伤中毒外因漏填或不规范． 如：“刀伤”、“外伤”等。(5)病理诊断漏填，有的是患者出院，病理报告没有出来，这样给医疗带来隐患。 (6)手术操作名称不规范，操作漏填，