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个体诊所申请（范例）
申请人：
填表日期：
联系电话：
牡丹江市卫生局制
注：此表填写一式三份
牡丹江市设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
被申请机关： 卫生局
设置申请人： 设置申请人住址：
申请核定
内容 类别：诊所 名称： 选址： 区 街 路 号 所有制形式：私有 床位：无 服务对象：社会 诊疗科目： 投资总额： 注册资金(资本)： 其他： 提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6） 设置申请人签字：
年 月 日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人
居住地址
家庭电话
手 机
邮 编
申报日期 年 月 日
一、个体诊所设置人情况
姓名 性别 出生年月日 专业 医学专业技术职称 学历 学 位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别 医师资格证书编码 执业医师证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历：
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（一）
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸（二）
毕业证粘贴处
证件粘贴纸（三）
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸（四）
非在职证明粘贴处
（如待业证、退休证）
二、证 明
卫生局：
系我医院职工， 性别 ，年龄 周岁，身份证号 ，
医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。
特此证明。
（如有佐证材料请粘贴此处）
第一证明人签字： 所在科室：
第二证明人签字： 所在科室：
第三证明人签字： 所在科室：
单位负责人签字：
单位公章：
年 月 日
注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况
名称： 电话： 地址： 邮编： 所有制形式：私有 设置申请人姓名： 服务对象：社会 服务方式
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