与探讨改进病案首页信息设计的意义.pdfVIP

22病案管理 中国医院协会病案管理专业委员会第22届学术会议论文集 核对，导致病案首页信息与实际不符。 病案录入人员注重病案管理、信息统计等专业知识的学 3整改措施 习，对录入病案首页信息认真核查，发现缺陷及时纠错 3．1加强教育，提高医务人员的质量意识和法制观念 补漏。 把质量意识教育纳入医院的管理教育。1。使他们时刻想 3．4严格质控，实施奖惩科室由质控小组的质控医师 到病案首页是病案内容之一，其重要性和严肃性不容忽 对每份出院病案进行逐一审查，及时修正，并对审查情 视，深知病案首页质量不仅关系到医疗信息的正确与否， 况登记上报院质控科以便责任追究；病案室管理人员在 同时也体现医院医疗和管理的综合水平，直接影响着对 收集、整理、录入时严格检查病案首页填写信息，发现 医院医疗质量指标和效率的评估。而且病案首页属于客 问题及时通知当事人修正：病案室每月对每个科室随机 观资料要向病人公开，故临床医师更应高度重视，避免 抽出上月病案的10％，由质控科组织各临床科室主任交 引起不必要的纠纷。 叉评审，对评出的优秀病案进行奖励，乙级、丙级病案 3．2重视培训，提高临床医师书写病案的水平组织医 进行处罚；而且对评审病案中存在的问题通过《病历质 师学习《病历书写基本规范》、《病案质量评分标准》，并 控简报》通报、反馈到各临床科室，以评促改，使病案 印制成册下发人手一册，进行缺陷病案首页和死亡病案 书写质量不断提高，以确保医疗质量指标和卫生统计数 点评讲座，尤其是对新分配来的医师、进修医师、实习 据真实和准确。 医师进行岗前培训，还组织《执业医师法》、《医疗事故 参考文献 [1]刘爱民．医院管理学一病案管理分册[M]．北京人民出版社，2011： 处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规 260． 和医疗规章制度的学习，增强法规意识。 [2]秦士新，叶春林．电子病案首页填写质量分析[J]．解放军医院管 3．3注重学习，不断提高病案管理人员的专业素质编 理杂志，2010，17(5)：443—444． 码员加强学习国际疾病分类和手术操作编码知识，与时 [3]赵劲秋，吴蓉。病案首页信息质量控制．中国病案，2003，4(1)： 24． 俱进，自学与培训相结合，遇有疑问诊断、手术操作时， 多查看病案，多与临床医师沟通，不断提高编码水平； 探讨改进病案首页信息设计的意义 130000长春市吉林大学第一医院杨萌 摘要：目的病案首页是患者诊断、治疗及护理全过程的浓缩，也是医院管理病案、提供医疗、研究、教学、管理服务等信息的核心数据 来源。我院以增加病案首页信息量、便于为科教研服务为主旨，对我院病案首页设计进行改进。方法改进设计在保留了原首页绝火多数内 容的基础上增加了转科时间：是否进入临床路径；是否使用抗菌药物；手术风险评估分级：麻醉分级五项内容。并对这五项内容逐一进行 分析讨论。结果改进病案首页设计新增加五项内容在四个方面对于医院病案管理及医院统计有着重要意义。结论通过本文分析说明首页 改进设计的新增项目在病案统计及医院病案管理中起到极其重要的作用。 关键词：病案首页；改进；信息：设计 病案质量是衡量医疗质量的客观依据，也是医疗质 及2012年三次组织全国相关专家，不惜投入巨大精力修 量管理的热点和难点工作。病案首页浓缩了整份病案中 改病案首页可见病案首页信息的重要性。病案首页能够 的重要内容，是医院医疗质量和管理质量的集中体现。 准确收集可靠的医疗信息，有赖于病案首页的科学设计。 病案首页是病人出院后诊断与治疗的总结，也是疾病分 。1因此我院尝试在卫生部新修订病案首页的基础上，增 类和医疗统