诊疗常规-热疗 - 副本.doc

第十一节 电视纵隔镜术 [定义]电视纵隔镜是一种用于上纵隔探查活检和治疗的特殊内镜。 [适应症] 经胸部X线检查，尤其是胸部CT或MRI（核磁共振）检查发现中纵隔或（和）前纵隔的区域淋巴结肿大或其他肿物，未发现其他部位病变者。 上述区域的淋巴结肿大，同时伴有肺部或其他部位病变，经痰细胞学检查、纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺或纵隔穿刺检查等未能明确诊断者。 影像学诊断已基本明确的肺癌患者，为确定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小细胞肺癌或非小细胞肺癌），以决定是否施行手术治疗和指导化疗和放疗。 无手术和麻醉禁忌证者。 [禁忌症] 有严重的气管狭窄伴严重的呼吸困难者。 有严重的上腔胸脉压迫综合征明显呼吸困难不能平卧者。 有严重的心肺肝肾等重要器官病症不能耐受手术和麻醉者。 有严重的出血性疾病和凝血功能障碍者。 其他手术或麻醉禁忌证者。 [手术步骤] 1、标准纵隔镜检查术 1．1术前准备 ①详细了解和记录病人的现病史、过去史，注意有无心肺肝肾等重要器官疾病史；②完成术前各项必要的常规检查：常规、肝肾功能、两对半、心电图、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③完成术前的各项准备工作：备血、抗生素皮试等，无需常规备皮，如可能中转开胸应按可能的手术备皮；④检查各项准备工作是否完成，尤其是做此项检查的指征是否明确并应向患者家属交代有关问题。 1．2麻醉选择 单腔气管插管＋静脉复合麻醉。 1．3体位 平卧位，垫高肩部，头后仰并偏向右侧，伸直颈部，类似甲状腺手术的体位。 1．4切口选择 按甲状腺手术切口消毒、铺巾，在胸骨上切迹上方约1cm处作颈部领式切口，长约3cm，切开皮下组织和颈阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群，并切开气管前筋于气管前间隙，用手指向下分离，直至可触及主动脉弓后壁。 1．5纵隔镜下的操作 当判明确实进入气管间隙后，放入纵隔镜沿此间隙向下推进，并用分离钳分离气管周围的纤维结缔组织，切忌强行推进。当此较间隙疏检时，可推进于气管前以有两侧气管旁，主动脉弓后、弓下、隆凸前及右肺门处。可显露这些区域的肿大淋巴结或其他肿物。但当病变组织外侵明显，周围组织粘连甚紧时，推进比较困难，有时甚至无法进入此间隙。在推进和分离的过程中应十分小心谨慎，根据CT显示出的肿物部位仔细分离，逐渐显露出部分肿物，如肿物周围粘连紧密，要小心误伤血管引起大出血，尤其是在咬取活检时，当不能判明是肿物还是血管时，必须先用长针头穿越证实不是血和后方可咬取活检。纵隔镜下止血比较困难，有时渗血面较宽，孔镜下无法钳夹结扎止血，使用电凝止血也不易操作，一般采用填塞纱布压迫止血，因而在整个操作过程中应小心分离，避免较大的出血。当咬取活检处渗血较多时，可用止血纱布、胆胶海绵＋立止血等止血药填塞渗血处。术毕须认真检查 无活跃出血后方可关闭切口。 1．6术中冰冻活检 在有条件的地方，应在术中送快速冰冻活检， 保证所取的组织确系术前CT等检查认定的异常肿块组织和确保取材满意，诊断准确。 1．7放置纵隔引流管 在关闭切口前，应放置纵隔引流管，以引流纵隔内的渗血及渗液，减少感染，并可观察纵隔内渗血情况。 1．8术后护理 大多数病人术毕可正常拔管安返病房。①持续低流量吸氧8－12小时，观察呼吸、血压、脉搏和引流量；②完全清醒后可坐起活动，12－24小时后可进食并可下床活动；③术后24－48小时即可拔管，5天后拆线。对于一些病人有严重的上腔静脉压迫综合征或肿瘤压迫气管明显呼吸困难较重，术后拔管困难者，可上呼吸机协助呼吸，待平稳后再拔管。 扩大的纵隔镜术 对标准纵隔镜检查不能显露的部位，即前纵隔、主动脉窗和左肺门的肿在淋巴结或其他肿物，可以采用扩大的纵隔镜检查术。扩大的纵隔镜检查术的术前准备及操作要领同标准纵隔镜检查术，只是进入纵隔的途径不同。扩大的纵隔镜检查术有以下几种路径： 2．1经颈部领式切口 （同标准纵隔镜检查术的切口）进入胸骨后间隙，显露前纵隔区域的肿大淋巴结。此路径同作胸骨正中劈开时分离胸骨后间隙的操作。但此间隙较狭窄，显露常不满意，尤其是前纵隔有病变时更不易分离。 2．2经左侧胸骨旁第二或第三肋间切口：进入主动脉窗或左肺门或左前纵隔，显露主动脉窗、左肺门及左前纵隔的肿大淋巴结或其他肿物。这种路径的操作要点是在切开皮肤、皮下组织及肋间肌后，注意仔细分离和结扎胸廓内动脉，尽量避免损伤纵隔胸膜，若病变累及纵隔胸膜，术中分离时破损进入胸膜腔也无妨，检查结束时尽量排空胸膜腔的气体，如无肺表面的破损不必常规放置胸腔闭式引流管。 2．3经右侧骨旁第二或第三肋间切口：进入右肺门或右前纵隔，主要适应于肿瘤主要位于右前纵隔或右肺门处，经气管前间隙或胸骨后间隙显露不满意的患者。 常见的并发症 1、最可能发生也是最严重的并发症是术中损伤血管引起大出血。 2、术后呼吸困难加重不