2013121891427_1.doc-郑州市第二人民医院【荐】.doc

郑州市第二人民医院 进修申请表 进修科目 姓 名 选送单位（签章） 起止时间 年 月至 年 月 年 月 日  填表说明 1、该表由申请人和选送单位填写，提交时须附身份证明、学历证明及资 格证书复印件。 科教科负责审核，在征求科室意见后，发给接收通知书。 2、表格内容填写要真实，并加盖单位公章。 3、进修内容依据选送单位要求，时间不少于半年。 4、学习结束后，科室负责人进行结业评定，科教科签署意见，医院发放结业证书。 短期培训不发结业证书。 姓名 性别 年龄 民族 学历 政治面貌 职称 健康状况 联系方式 工作 单位 电子 邮箱 主 要 学 历 进 修 经 历 工 作 经 历 目前业务 技术水平 学术成绩 外语水平 进修内容 与要求 选送单位 意见 接收单位 意见 结业鉴定 出勤情况 病假 天数 事假 天数 旷工 天数 实际出勤 天数 其它 自我鉴定 科室意见 医院意见 注：自我鉴定重点总结业务实践及理论收获。